2) гибель клеток гипоталамуса (+)
3) спонтанный регресс
4) постепенное увеличение полиурии
Трёхфазный несахарный диабет обычно развивается после нейрохирургического вмешательства, черепно-мозговой травмы или повреждения гипоталамо-гипофизарной области. Его основой является поражение магноцеллюлярных нейронов супраоптического и паравентрикулярного ядер гипоталамуса, синтезирующих вазопрессин (антидиуретический гормон). Дегенерация и гибель этих клеток обусловливают характерную последовательность фаз: первоначальный дефицит вазопрессина, затем его неконтролируемое высвобождение из повреждённых нейронов и окончательное истощение гормональных запасов с формированием стойкого центрального несахарного диабета.
Поэтому наиболее специфичным патогенетическим признаком является гибель клеток гипоталамуса. В первой фазе возникают полиурия, гипоосмолярная моча и тенденция к гипернатриемии; во второй фазе, связанной с высвобождением вазопрессина из распадающихся нейронов, возможны задержка воды и гипонатриемия; в третьей фазе вновь появляются выраженная полиурия и гипернатриемия. Постепенное снижение натрия характеризует только среднюю антидиуретическую фазу, а увеличение полиурии не является непрерывным, поскольку между двумя эпизодами полиурии возникает период задержки воды. Спонтанный регресс возможен при транзиторном повреждении, но не определяет сам трёхфазный паттерн.
| Фаза или состояние | Изменение секреции вазопрессина | Диурез и осмолярность мочи | Натрий плазмы | Патогенез и диагностическое значение |
|---|---|---|---|---|
| Первая фаза трёхфазного течения | Резкое снижение | Полиурия, низкая осмолярность мочи | Нормальный или повышенный | Острый центральный несахарный диабет вследствие нарушения транспорта и высвобождения вазопрессина |
| Вторая фаза | Неконтролируемое высвобождение из повреждённых нейронов | Диурез уменьшается, моча становится относительно концентрированной | Снижается, иногда развивается выраженная гипонатриемия | Переходная антидиуретическая фаза, напоминающая синдром неадекватной секреции вазопрессина |
| Третья фаза | Стойкий дефицит после истощения запасов | Возврат или усиление полиурии, стойко гипоосмолярная моча | Повышается при недостаточном поступлении воды | Перманентный центральный несахарный диабет; свидетельствует о необратимом повреждении вазопрессинергических нейронов |
| Центральный несахарный диабет | Недостаточная продукция или секреция вазопрессина | Большой объём разбавленной мочи; осмолярность обычно менее 300 мОсм/кг | Гипернатриемия возможна при ограничении доступа к воде | После введения десмопрессина осмолярность мочи существенно увеличивается |
| Нефрогенный несахарный диабет | Вазопрессин сохранён или повышен | Полиурия и гипоосмолярная моча сохраняются | Возможна гипернатриемия | Почки нечувствительны к вазопрессину; ответ на десмопрессин отсутствует или минимален |
| Первичная полидипсия | Секреция вазопрессина подавлена вторично | Полиурия обычно менее выражена, концентрационная способность частично сохранена | Нормальный или сниженный | Избыточное потребление воды; ограничение жидкости повышает осмолярность мочи, что помогает отличить состояние от несахарного диабета |
Клиническое распознавание трёхфазного течения требует последовательной оценки диуреза, осмолярности мочи и натрия плазмы после повреждения гипоталамо-гипофизарной области. Наиболее опасно сочетание полиурии с нарастающей гипернатриемией, особенно при нарушении сознания и отсутствии доступа к воде. В антидиуретическую фазу необходим контроль натрия и ограничение необоснованного введения жидкости, тогда как при подтверждённом центральном несахарном диабете применяют десмопрессин с мониторингом водного баланса.