2) амиодарон (+)
3) лидокаин
4) прокаинамид
Амиодарон является препаратом выбора для медикаментозной кардиоверсии при фибрилляции предсердий у гемодинамически стабильных пациентов с органическим поражением сердца. Он относится преимущественно к антиаритмикам III класса и блокирует калиевые каналы, вследствие чего удлиняет потенциал действия и эффективный рефрактерный период миокарда предсердий. Дополнительная блокада натриевых и кальциевых каналов, а также умеренное β-адреноблокирующее действие подавляют эктопическую активность и механизмы re-entry, способствуя восстановлению синусового ритма.
Наличие ишемической болезни сердца, гипертрофии миокарда, артериальной гипертензии или хронической сердечной недостаточности ограничивает применение антиаритмиков IC класса, прежде всего флекаинида и пропафенона, поскольку они могут ухудшать сократимость и повышать риск желудочковых аритмий. Амиодарон обладает меньшим проаритмогенным потенциалом при структурном поражении сердца и может применяться внутривенно для фармакологической кардиоверсии, хотя восстановление ритма иногда происходит медленнее, чем при использовании препаратов IC класса. Метопролол преимущественно контролирует частоту желудочковых сокращений, лидокаин эффективен главным образом при желудочковых аритмиях, а прокаинамид не является стандартным препаратом выбора в данной клинической ситуации.
Продолжительность эпизода менее 48 часов делает медикаментозную кардиоверсию допустимой при стабильной гемодинамике, однако не отменяет оценки риска тромбоэмболий. Решение о пери- и посткардиоверсионной антикоагуляции принимают с учетом длительности аритмии, наличия факторов риска по шкале CHA2DS2-VASc и действующих клинических рекомендаций. При нестабильной гемодинамике приоритетом была бы немедленная синхронизированная электрическая кардиоверсия.
| Подход или препарат | Основная характеристика | Роль при фибрилляции предсердий | Особенности при органическом заболевании сердца |
|---|---|---|---|
| Амиодарон | Антиаритмик III класса с дополнительными свойствами I, II и IV классов | Фармакологическая кардиоверсия и поддержание синусового ритма | Предпочтителен при ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности; необходим контроль QT, частоты пульса и артериального давления |
| Метопролол | Селективный β1-адреноблокатор | Контроль частоты желудочковых сокращений и замедление AV-проведения | Не предназначен для надежного восстановления синусового ритма; противопоказан или ограничен при выраженной декомпенсации сердечной недостаточности и брадикардии |
| Лидокаин | Антиаритмик IB класса, блокатор быстрых натриевых каналов | Лечение преимущественно желудочковых тахиаритмий | Неэффективен как стандартная терапия для купирования фибрилляции предсердий |
| Прокаинамид | Антиаритмик IA класса, блокирующий натриевые каналы и удлиняющий реполяризацию | Может применяться в отдельных ситуациях для купирования некоторых тахиаритмий | Ограничен риском гипотензии, удлинения QT и torsades de pointes; не является препаратом выбора в представленном случае |
| Флекаинид или пропафенон | Антиаритмики IC класса с выраженной блокадой натриевых каналов | Эффективная кардиоверсия у пациентов без значимого структурного поражения сердца | Не рекомендуются при ишемической болезни сердца, сниженной фракции выброса и выраженной гипертрофии миокарда |
| Синхронизированная электрическая кардиоверсия | Разряд, синхронизированный с комплексом QRS | Метод быстрого восстановления ритма | Показана прежде всего при гипотензии, ишемии, отеке легких, шоке или других признаках гемодинамической нестабильности |
При внутривенном введении амиодарона требуется мониторинг ЭКГ, артериального давления и интервала QT, поскольку возможны брадикардия, гипотензия и редко полиморфная желудочковая тахикардия. При длительной терапии контролируют функцию щитовидной железы, печени и состояние легких. После восстановления синусового ритма необходимо продолжить наблюдение за рецидивом аритмии и определить длительность антикоагулянтной терапии. Таким образом, сочетание стабильной гемодинамики, короткой длительности эпизода и структурного заболевания сердца обосновывает выбор амиодарона.