2) регидратацию (+)
3) инсулинотерапию
4) ощелачивание
Кетоацидотическая кома развивается на фоне выраженного дефицита инсулина, гипергликемии, накопления кетоновых тел и метаболического ацидоза. Гипергликемия вызывает осмотический диурез, поэтому формируются значительная потеря воды и электролитов, гиповолемия, снижение тканевой перфузии и ухудшение мозгового кровотока. Диагностически кетоацидоз характеризуется кетонемией или кетонурией в сочетании с ацидозом: обычно pH < 7,30 и/или концентрация бикарбоната < 18 ммоль/л; гипергликемия может быть умеренной при эугликемическом варианте.
Первым лечебным мероприятием после оценки проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения является осторожная регидратация изотоническим кристаллоидным раствором. Восполнение внутрисосудистого объёма улучшает сердечный выброс, почечную перфузию и выведение глюкозы и кетоновых тел, уменьшает гиперосмолярность и способствует восстановлению сознания. Объём и скорость инфузии определяют по гемодинамике, степени дегидратации, диурезу, возрасту, а также наличию сердечной или почечной недостаточности.
Инсулинотерапия устраняет основную причину кетогенеза, однако обычно начинается после первичного введения жидкости и обязательной оценки концентрации калия. При гипокалиемии инсулин временно откладывают и сначала корректируют дефицит калия, поскольку инсулин усиливает его переход в клетки и может вызвать опасные аритмии. Кортикостероиды не лечат диабетический кетоацидоз и способны усилить гипергликемию, а бикарбонат натрия не применяется рутинно, поскольку может ухудшить внутриклеточный ацидоз и вызвать колебания калия.
| Компонент терапии | Основная цель | Место в последовательности лечения | Ключевые условия и ограничения |
|---|---|---|---|
| Регидратация изотоническими кристаллоидами | Восстановление внутрисосудистого объёма, перфузии органов и почечного выведения глюкозы и кетонов | Первый специфический этап после первичной стабилизации ABC | Скорость и объём адаптируют к артериальному давлению, диурезу, возрасту и сопутствующей сердечно-почечной патологии |
| Инфузия короткого инсулина | Подавление липолиза и кетогенеза, постепенное устранение гипергликемии и ацидоза | После начала инфузии и оценки калия | При выраженной гипокалиемии введение инсулина откладывают до коррекции калиевого дефицита |
| Коррекция калия | Профилактика мышечной слабости и нарушений сердечного ритма | Проводится одновременно с инфузионной и инсулиновой терапией по результатам мониторинга | Нормальная или повышенная сывороточная концентрация не исключает общего дефицита калия в организме |
| Бикарбонат натрия | Временная коррекция критического ацидоза | Не является стандартным начальным лечением | Рассматривается только при крайне тяжёлом ацидозе, обычно при pH < 6,9, под контролем газов крови и электролитов |
| Кортикостероиды | Не имеют патогенетической роли при диабетическом кетоацидозе | Не применяются для выведения из кетоацидотической комы | Могут усилить гипергликемию и катаболические процессы; назначаются только при другом обоснованном показании |
| Мониторинг эффективности | Контроль восстановления метаболического равновесия и предупреждение осложнений | Непрерывно на протяжении лечения | Оценивают сознание, гемодинамику, диурез, глюкозу, калий, натрий, pH, бикарбонат и β-гидроксибутират |
Регидратация не заменяет инсулинотерапию, а создаёт условия для её безопасного и эффективного действия. Критерием прекращения кетоацидоза служит не только нормализация глюкозы, но и устранение кетонемии с восстановлением pH и уровня бикарбоната. При снижении глюкозы до целевых значений декстрозу добавляют к инфузии, продолжая инсулин до полного подавления кетогенеза. Слишком быстрая коррекция гиперосмолярности особенно опасна у детей и пациентов с нарушением функции головного мозга, поэтому параметры терапии контролируют динамически.