2) 5
3) 6 (+)
4) 4
Эпидуральный катетер удаляют не менее чем за 6 часов до первой послеоперационной дозы ривароксабана, апиксабана или дабигатрана этексилата. Эти препараты подавляют образование тромбина: ривароксабан и апиксабан непосредственно ингибируют фактор Xa, а активный метаболит дабигатрана — тромбин. После удаления катетера возможно повреждение эпидуральных сосудов, и раннее возобновление антикоагуляции повышает вероятность формирования спинальной или эпидуральной гематомы.
Шестичасовой интервал необходим для формирования первичного гемостаза в зоне пункции и снижения риска кровоизлияния в ограниченное пространство позвоночного канала. Эпидуральная гематома может сдавливать спинной мозг или корешки конского хвоста; настораживающими признаками являются нарастающая боль в спине, новый или усиливающийся моторный блок, чувствительные нарушения, парестезии, задержка мочи или нарушение функции кишечника. При их появлении требуется немедленная отмена антикоагулянта, срочная МРТ и консультация нейрохирурга.
| Аспект | Клиническое значение | Тактика при нейроаксиальной анестезии |
|---|---|---|
| Ривароксабан и апиксабан | Прямые ингибиторы фактора Xa, уменьшают генерацию тромбина | Удалить катетер до возобновления препарата; для стандартной послеоперационной профилактической дозы выдержать не менее 6 часов |
| Дабигатрана этексилат | Пролекарство; активный дабигатран напрямую ингибирует тромбин | Катетер не должен находиться в эпидуральном пространстве при начале терапии; требуется учитывать функцию почек |
| Наиболее опасное осложнение | Спинальная или эпидуральная гематома с компрессией нервных структур | Наблюдать за моторикой, чувствительностью, болью в спине и функцией тазовых органов |
| Факторы дополнительного риска | Травматичная пункция, повторные попытки, почечная недостаточность, тромбоцитопения и сочетание с антиагрегантами | Интервал увеличивают индивидуально; при выраженном риске нейроаксиальную методику избегают или проводят по специализированному протоколу |
| Лечебные дозы DOAC | Создают более выраженный и длительный антикоагулянтный эффект, чем профилактические дозы | Шестичасовой интервал может быть недостаточен; сроки определяют по конкретному препарату, дозе и функции почек |
| Лабораторная оценка | Обычные ПВ и АЧТВ не позволяют надежно исключить клинически значимый эффект всех DOAC | При необходимости используют анти-Xa-тесты, калиброванные для ингибиторов Xa, либо специализированные тесты для дабигатрана |
Правило шестичасового интервала относится прежде всего к стандартной послеоперационной профилактике венозных тромбоэмболических осложнений при отсутствии дополнительных факторов риска. При почечной дисфункции особенно важна осторожность с дабигатраном, поскольку он преимущественно выводится почками. Лечебные дозы, травматичная пункция и сочетанная антитромботическая терапия требуют более длительной паузы и согласования с локальным протоколом. До введения препарата необходимо убедиться, что катетер удален и неврологический статус пациента документирован.