2) латерально и кпереди
3) латерально и кзади (+)
4) медиально и кпереди
При межлестничной блокаде целевой структурой является плечевое сплетение, расположенное между передней и средней лестничными мышцами. Диафрагмальный нерв формируется из корешков C3–C5 и обычно проходит по передней поверхности передней лестничной мышцы, то есть кпереди и медиальнее плечевого сплетения. Поэтому сокращение ипсилатерального купола диафрагмы при электрической стимуляции указывает на слишком близкое положение кончика иглы к диафрагмальному нерву.
Для устранения этого нежелательного моторного ответа иглу следует отвести от передней и медиальной зоны, направив её латерально и кзади. Такое изменение траектории увеличивает расстояние до диафрагмального нерва и приближает кончик к корешкам или верхним стволам плечевого сплетения. До исчезновения сокращений диафрагмы местный анестетик вводить не следует: стимуляция нерва не является целевым ответом и повышает риск непреднамеренной блокады диафрагмального нерва, особенно у пациентов с ограниченным резервом дыхания.
Ориентироваться необходимо одновременно на ультразвуковую картину, характер двигательной реакции и субъективные ощущения пациента. Целевой ответ при нейростимуляции — сокращение мышц плеча или предплечья при небольшой силе тока, тогда как выраженная боль, парестезия или необычно высокая интенсивность стимуляции требуют прекращения продвижения и проверки положения иглы. Ультразвуковой контроль позволяет дополнительно подтвердить расположение иглы относительно лестничных мышц, оболочек плечевого сплетения и окружающих сосудисто-нервных структур.
| Стимулируемая структура или признак | Двигательная или клиническая реакция | Интерпретация | Тактика |
|---|---|---|---|
| Корешки или верхний ствол плечевого сплетения | Сокращение мышц плеча, дельтовидной мышцы, двуглавой мышцы или мышц предплечья | Предполагаемое целевое положение иглы | Оценить распространение раствора под ультразвуком и вводить препарат фракционно |
| Диафрагмальный нерв | Ритмичное сокращение ипсилатерального купола диафрагмы, иногда воспринимаемое как подёргивание или икота | Игла расположена чрезмерно кпереди и/или медиально, близко к диафрагмальному нерву | Не вводить препарат; изменить направление латерально и кзади |
| Передняя лестничная мышца | Локальное мышечное сокращение без дистальной реакции конечности | Кончик иглы находится в мышечной ткани или слишком близко к ней | Отвести иглу и скорректировать положение под визуальным контролем |
| Шейное сплетение | Сокращения поверхностных мышц шеи или кожные парестезии в шейно-затылочной области | Игла смещена поверхностно и медиально относительно целевого пространства | Уточнить анатомические ориентиры и переместить иглу к плечевому сплетению |
| Интраневральное или чрезмерно близкое положение | Резкая боль, выраженная парестезия, двигательная реакция при очень малом токе или высокое сопротивление инъекции | Возможен контакт с нервом или интраневральное расположение иглы | Немедленно прекратить продвижение и инъекцию, изменить положение иглы |
| Сосудистая структура | Кровь при аспирации или визуализация иглы вблизи сосуда | Риск внутрисосудистого введения | Не вводить раствор, извлечь или переместить иглу и повторно выполнить аспирационную пробу |
Таким образом, сокращение диафрагмы является ориентиром для коррекции траектории, а не признаком успешной блокады. Направление латерально и кзади соответствует анатомическому принципу удаления от диафрагмального нерва, лежащего на передней поверхности передней лестничной мышцы. Особенно осторожно следует выполнять такую блокаду у пациентов с контралатеральным параличом диафрагмы, тяжёлой дыхательной недостаточностью или низким функциональным резервом лёгких.