2) синдрома системного воспалительного ответа
3) тяжелого сепсиса
4) септического шока (+)
Септический шок представляет собой наиболее тяжелый клинический вариант сепсиса, при котором системная воспалительная реакция сопровождается выраженной циркуляторной недостаточностью и нарушением тканевой перфузии. Согласно критериям Sepsis-3, о септическом шоке говорят при необходимости вазопрессорной поддержки для поддержания среднего артериального давления не менее 65 мм рт. ст. после адекватной инфузионной ресусцитации и концентрации лактата >2 ммоль/л при отсутствии гиповолемии.
Лактат повышается вследствие дисбаланса между доставкой и потреблением кислорода тканями, нарушений микроциркуляции, митохондриальной дисфункции и замедления печеночного клиренса. При сепсисе гиперлактатемия может дополнительно усиливаться под влиянием катехоламинов и ускорения аэробного гликолиза, поэтому ее оценивают вместе с гемодинамикой и признаками органной гипоперфузии. Сочетание сохраняющейся гипотензии, потребности в вазопрессорах и лактата выше 2 ммоль/л после восполнения объема циркулирующей крови является специфическим признаком септического шока, а не только системного воспалительного ответа.
Синдром системного воспалительного ответа не отражает этиологию и может возникать при инфекции, травме, панкреатите или ожогах. Полиорганная недостаточность является следствием прогрессирующей органной дисфункции и не определяет самостоятельно наличие септического шока. Термин тяжелый сепсис использовался в более ранних классификациях; в современной концепции Sepsis-3 он исключен, поскольку органная дисфункция уже включена в определение сепсиса.
| Состояние | Основные критерии | Отличительный признак |
|---|---|---|
| Синдром системного воспалительного ответа | Не менее 2 признаков: лихорадка или гипотермия, тахикардия, тахипноэ или гипокапния, лейкоцитоз, лейкопения или сдвиг формулы | Неспецифичен, не требует наличия инфекции и органной дисфункции |
| Сепсис | Инфекция с жизнеугрожающей органной дисфункцией; увеличение оценки SOFA на 2 балла и более | Определяется органной дисфункцией на фоне дисрегулированного ответа на инфекцию |
| Септический шок | Сепсис, вазопрессоры для поддержания среднего АД не менее 65 мм рт. ст. после инфузии и лактат >2 ммоль/л | Устойчивая циркуляторная недостаточность и тканевая гипоперфузия при отсутствии гиповолемии |
| Гиповолемический шок | Снижение внутрисосудистого объема вследствие кровопотери или потери жидкости, низкое преднагрузочное давление | Гемодинамика преимущественно улучшается после адекватного восполнения объема; инфекция не является обязательной |
| Кардиогенный шок | Недостаточность насосной функции сердца, низкий сердечный выброс, признаки застоя в малом или большом круге | Ведущий механизм — первичная миокардиальная дисфункция, а не инфекционно-индуцированная вазоплегия |
| Полиорганная недостаточность | Одновременная или последовательная дисфункция двух и более органов | Синдром-следствие, который может развиться при септическом шоке, но не является его синонимом |
Диагноз требует динамической оценки лактата, диуреза, уровня сознания, капиллярного наполнения и периферической перфузии. Начальные лечебные мероприятия включают раннюю антибактериальную терапию, контроль источника инфекции, осторожную инфузию сбалансированных кристаллоидов и при сохраняющейся гипотензии применение норэпинефрина как вазопрессора первой линии. Снижение лактата в динамике свидетельствует об улучшении тканевой перфузии, но не заменяет комплексную оценку состояния пациента. Отсутствие эффекта от инфузии при необходимости вазопрессоров должно расцениваться как признак высокой летальности и требовать лечения в условиях отделения реанимации.