2) уменьшено количество электролитов
3) снижено осмотическое давление крови
4) понижена осмолярность
Гипертоническая дегидратация развивается при потере воды, превышающей потери натрия и других электролитов. В результате концентрация осмотически активных веществ в плазме возрастает, поэтому повышаются осмолярность и осмотическое давление крови. Наиболее типично формирование гипернатриемии: концентрация натрия в плазме обычно превышает 145 ммоль/л, а расчётная осмолярность плазмы — 295 мОсм/кг воды.
Повышение внеклеточной осмолярности вызывает переход воды из клеток во внеклеточное пространство. Это временно поддерживает объём циркулирующей крови, но приводит к внутриклеточной дегидратации, особенно выраженной в тканях головного мозга. Клинически возможны интенсивная жажда, сухость слизистых, уменьшение диуреза, гипертермия, раздражительность, спутанность сознания, судороги и кома; тяжесть проявлений зависит от скорости развития гипернатриемии.
Уменьшение общего количества электролитов не является определяющим признаком этого варианта обезвоживания: электролиты могут теряться, но вода теряется в большей степени. Снижение осмолярности и осмотического давления, напротив, характерно для гипотонической дегидратации. Причину и тяжесть состояния оценивают по натрию и осмолярности плазмы, клиническим признакам гиповолемии, диурезу и показателям функции почек.
| Вариант дегидратации | Осмолярность плазмы | Концентрация натрия | Распределение воды | Типичные причины | Ведущие особенности |
|---|---|---|---|---|---|
| Гипертоническая | Более 295 мОсм/кг воды | Обычно более 145 ммоль/л | Переход воды из клеток во внеклеточное пространство; внутриклеточная дегидратация | Недостаточное потребление воды, лихорадка, потери при несахарном диабете, осмотический диурез, введение гипертонических растворов | Сильная жажда, неврологические симптомы, относительное сохранение объёма плазмы на ранних этапах |
| Изотоническая | Около 275–295 мОсм/кг воды | Примерно 135–145 ммоль/л | Вода и натрий теряются пропорционально; существенного перемещения воды между секторами нет | Кровопотеря, рвота, диарея, потери через дренажи, ожоги | Преимущественно уменьшение объёма внеклеточной жидкости и гиповолемия |
| Гипотоническая | Менее 275 мОсм/кг воды | Обычно менее 135 ммоль/л | Переход воды в клетки; риск клеточного отёка | Потеря солей с избыточным восполнением водой, гипотонические инфузии, надпочечниковая недостаточность | Гипонатриемия, головная боль, тошнота, когнитивные нарушения, судороги |
| Основной лабораторный критерий гипертонического варианта | Повышенная осмолярность плазмы в сочетании с гипернатриемией | Оценивается вместе с клиническими признаками гиповолемии и динамикой диуреза | |||
| Принцип начальной терапии | Восстановление объёма циркулирующей крови при наличии шока, затем восполнение дефицита свободной воды | При хронической гипернатриемии натрий снижают постепенно, обычно не более чем на 10–12 ммоль/л в сутки, чтобы предупредить отёк мозга | |||
Для расчёта дефицита свободной воды используют массу тела, текущую концентрацию натрия и целевое значение натрия. При выраженной гиповолемии сначала применяют изотонический кристаллоид, поскольку быстрое восстановление перфузии жизненно важных органов имеет приоритет. После стабилизации гемодинамики выбирают гипотонические растворы или энтеральную воду с учётом причины потерь и функции почек. Скорость коррекции контролируют повторным определением натрия и осмолярности, а также мониторингом неврологического статуса и диуреза.