2) овариальной струме
3) аденоме гипофиза
4) подостром тиреоидите
Гипотиреоидная (микседематозная) кома является крайней степенью декомпенсации тяжёлого дефицита тиреоидных гормонов и может развиться при вторичном гипотиреозе, то есть при недостаточной секреции ТТГ вследствие поражения гипофиза или гипоталамуса. Снижение концентраций свободных Т4 и Т3 приводит к угнетению тканевого метаболизма, уменьшению теплопродукции, снижению сократимости миокарда и вентиляционного ответа на гипоксию и гиперкапнию. Клинически формируются гипотермия, прогрессирующее угнетение сознания, брадикардия, артериальная гипотензия, гиповентиляция, гипонатриемия и нередко гипогликемия.
Вторичный гипотиреоз особенно опасен тем, что уровень ТТГ при нём может быть сниженным или неадекватно нормальным и не отражает выраженность гормональной недостаточности; ключевым лабораторным признаком служит низкий свободный Т4. Декомпенсацию часто провоцируют инфекция, переохлаждение, операция, травма, инфаркт, применение седативных препаратов, опиоидов или других средств, угнетающих дыхание. Аденома гипофиза может быть причиной центрального гипотиреоза, однако сама по себе не является синонимом гипотиреоидной комы: необходима выраженная недостаточность тиреоидных гормонов, обычно в сочетании с провоцирующим фактором.
| Состояние | Связь с гипотиреоидной комой | Типичные диагностические признаки |
|---|---|---|
| Вторичный гипотиреоз | Непосредственное заболевание, при тяжёлой декомпенсации способное привести к коме | Свободный Т4 снижен, ТТГ снижен или неадекватно нормален; возможна недостаточность других гормонов гипофиза |
| Первичный гипотиреоз | Также может осложняться микседематозной комой и является частой причиной синдрома | Свободный Т4 снижен, ТТГ значительно повышен; возможны антитела к ТПО |
| Аденома гипофиза | Потенциальная причина вторичного гипотиреоза, но не самостоятельный критерий комы | Объёмное образование по данным МРТ, нарушения секреции ТТГ и других тропных гормонов |
| Овариальная струма | Обычно не приводит к гипотиреоидной коме | Тиреоидная ткань в опухоли яичника, возможна автономная продукция гормонов и тиреотоксикоз |
| Подострый тиреоидит | Как правило, вызывает транзиторную тиреотоксическую, затем гипотиреоидную фазу; кома крайне нехарактерна | Боль в области щитовидной железы, высокая СОЭ/С-реактивный белок, изменения функции железы во времени |
| Ключевые признаки микседематозной комы | Клинический синдром тяжёлой декомпенсации | Гипотермия, нарушение сознания, брадикардия, гиповентиляция, гипотензия, гипонатриемия и гипогликемия |
Диагноз гипотиреоидной комы устанавливают прежде всего клинически, поскольку глубокое угнетение сознания может отсутствовать, а состояние проявляться спутанностью или выраженной сонливостью. Лечение начинают немедленно: обеспечивают проходимость дыхательных путей и вентиляцию, осторожно согревают пациента, вводят внутривенный левотироксин и до исключения надпочечниковой недостаточности назначают гидрокортизон. Одновременно выявляют и лечат провоцирующую причину, чаще всего инфекцию, и корректируют гипогликемию, электролитные нарушения и гемодинамическую нестабильность.