2) селективную плазмофильтрацию
3) гемодиафильтрацию (+)
4) плазмообмен
Гемодиафильтрация является методом заместительной почечной терапии, сочетающим диализный и конвекционный механизмы очищения крови. Диффузия удаляет преимущественно низкомолекулярные вещества, включая мочевину, креатинин, калий и другие водорастворимые метаболиты, а конвекция обеспечивает перенос растворённых веществ вместе с ультрафильтратом и дополнительно способствует удалению средне- и более высокомолекулярных соединений. Одновременно контролируются гипергидратация, электролитные нарушения и метаболический ацидоз.
При сепсисе острое повреждение почек часто развивается на фоне выраженной гемодинамической нестабильности, системного воспаления и капиллярной утечки. Поэтому особенно востребована продлённая или непрерывная веновенозная гемодиафильтрация, позволяющая медленно и контролируемо удалять избыток жидкости и токсических метаболитов без резкого снижения объёма циркулирующей крови. Такое сочетание механизмов делает метод более универсальным по сравнению с изолированным гемодиализом, особенно при сочетании олигурии, гиперкалиемии, ацидоза и перегрузки жидкостью.
Показаниями к началу заместительной терапии служат рефрактерная гиперкалиемия, тяжёлый метаболический ацидоз, нарастающая гиперазотемия, анурия или выраженная олигурия, отёк лёгких и перегрузка жидкостью, не поддающаяся медикаментозной коррекции, а также уремические осложнения. Удаление цитокинов и других медиаторов воспаления может быть дополнительным эффектом конвективного клиренса, однако не считается самостоятельным основанием для применения высокообъёмной гемофильтрации и не заменяет адекватную антибактериальную и противошоковую терапию.
| Метод | Основной механизм | Особенности при септическом остром повреждении почек |
|---|---|---|
| Гемодиализ | Диффузионный перенос низкомолекулярных веществ через полупроницаемую мембрану | Быстро корректирует гиперкалиемию и ацидоз, но может вызывать значимые колебания объёма и артериального давления |
| Гемофильтрация | Конвекционное удаление растворённых веществ с ультрафильтратом | Лучше переносится при нестабильной гемодинамике, требует восполнения замещающего раствора |
| Гемодиафильтрация | Сочетание диффузии и конвекции | Одновременно удаляет низко- и среднемолекулярные соединения, обеспечивает управляемое удаление жидкости и считается наиболее комплексным вариантом заместительной терапии |
| Селективная плазмофильтрация | Фильтрация плазмы через мембрану с ограниченной проницаемостью для отдельных фракций | Не является стандартным методом коррекции основных осложнений острого повреждения почек; применяется по специальным показаниям |
| Плазмообмен | Удаление значительного объёма плазмы с последующим замещением | Используется при иммунных, токсических и некоторых микроангиопатических состояниях, но не для рутинного выведения мочевины и коррекции гиперкалиемии |
| Непрерывная заместительная почечная терапия | Медленное круглосуточное очищение крови и удаление жидкости | Предпочтительна при шоке, вазопрессорной поддержке и выраженной перегрузке жидкостью; может выполняться в режиме непрерывной гемодиафильтрации |
Выбор режима зависит от тяжести почечной недостаточности, уровня гемодинамической нестабильности, объёма инфузионной нагрузки и доступности сосудистого доступа. Гемодиафильтрация не устраняет причину сепсиса, поэтому её проводят одновременно с ранней антибактериальной терапией, контролем источника инфекции и поддержкой кровообращения. Параметры процедуры — скорость кровотока, дозу конвекции, ультрафильтрацию и состав диализата — подбирают индивидуально с регулярным контролем электролитов, кислотно-основного состояния и водного баланса.