2) повышение вязкости крови
3) повышение активности свёртывающей системы
4) снижение системного перфузионного давления (+)
При остром инфаркте миокарда аритмия может резко уменьшать сердечный выброс: тахиаритмия сокращает время диастолического наполнения желудочков, а брадиаритмия снижает минутный объём кровообращения. На фоне ишемической дисфункции левого желудочка это приводит к падению среднего системного артериального давления и нарушению доставки крови к головному мозгу. Церебральное перфузионное давление определяется как разница между средним артериальным давлением и внутричерепным давлением, поэтому его снижение ограничивает мозговой кровоток, особенно при истощении механизмов ауторегуляции.
Гипоперфузия обычно проявляется оглушением, спутанностью сознания, сонливостью, преходящими или диффузными неврологическими нарушениями, иногда судорогами. В пользу гемодинамического механизма свидетельствуют одновременные артериальная гипотензия, признаки низкого сердечного выброса, холодные конечности, олигурия, повышение лактата и выраженная аритмия на электрокардиограмме. Нарушение реологических свойств крови, увеличение вязкости и активация свёртывания могут способствовать микроциркуляторным расстройствам или тромбоэмболии, однако при непосредственном сочетании инфаркта и аритмии ведущим механизмом церебральной ишемии является снижение системного перфузионного давления.
| Механизм церебральной ишемии | Типичные клинические признаки | Основные диагностические ориентиры |
|---|---|---|
| Системная гипоперфузия при снижении сердечного выброса | Диффузное угнетение сознания, слабость, холодные конечности, олигурия | Гипотензия, низкий сердечный индекс, признаки кардиогенного шока, эхокардиографическое снижение сократимости |
| Тахиаритмия | Сердцебиение, боль в груди, падение артериального давления, ухудшение сознания | ЭКГ с высокой частотой сокращений, укорочение диастолы, снижение наполнения желудочков |
| Брадиаритмия или высокоградусная AV-блокада | Обморок, выраженная слабость, эпизоды Морганьи—Адамса—Стокса | Редкий желудочковый ритм, выпадение комплексов QRS, паузы, нестабильная гемодинамика |
| Артериальная тромбоэмболия | Внезапный очаговый неврологический дефицит: гемипарез, афазия, асимметрия лица | КТ или МРТ головного мозга, ангиография; возможный источник эмболии при фибрилляции предсердий |
| Гипоксемия и нарушение газообмена | Цианоз, одышка, возбуждение с последующим угнетением сознания | Пульсоксиметрия и газовый состав артериальной крови, признаки отёка лёгких |
| Гемореологические и коагуляционные нарушения | Обычно неспецифические проявления, склонность к микротромбозам | Лабораторные признаки активации гемостаза; самостоятельное выявление не доказывает ведущую причину гипоперфузии |
При гемодинамически значимой аритмии приоритетом является немедленная стабилизация кровообращения и восстановление эффективного ритма. При нестабильной тахиаритмии применяют синхронизированную электрическую кардиоверсию, при выраженной брадикардии — атропин, временную электрокардиостимуляцию и при необходимости вазоактивную поддержку. Одновременно оценивают сатурацию, кислотно-основное состояние, функцию левого желудочка и необходимость срочной реперфузии миокарда. Очаговая неврологическая симптоматика требует исключения острого ишемического инсульта, поскольку у пациента могут одновременно присутствовать гипоперфузионный и эмболический механизмы.