2) перемежающейся порфирии
3) дыхательной недостаточности (+)
4) травме головы
Дыхательная недостаточность характеризуется неспособностью дыхательной системы поддерживать адекватные оксигенацию и выведение углекислого газа. При гипоксемической форме ориентируются на снижение PaO2 примерно ниже 60 мм рт. ст. или SpO2 ниже 90% при дыхании атмосферным воздухом, а при гиперкапнической форме — на повышение PaCO2 свыше 50 мм рт. ст. в сочетании с респираторным ацидозом. В такой ситуации требуется управляемая подача кислорода и, при необходимости, респираторная поддержка, тогда как ингаляционные газы сами по себе не улучшают альвеолярную вентиляцию.
Закись азота и ксенон вводятся в составе газовой смеси с кислородом и при эффективных анестезирующих концентрациях занимают значительную часть вдыхаемого объёма. При тяжёлой дыхательной недостаточности это может привести к недостаточной FiO2, усилению гипоксемии и декомпенсации газообмена. Закись азота дополнительно способна снижать дыхательный резерв и вызывать диффузионную гипоксию после прекращения подачи, если не продолжить вентиляцию кислородом. Ксенон отличается меньшим влиянием на гемодинамику и дыхательный центр, но не обеспечивает вентиляционную поддержку и также не подходит при невозможности гарантировать достаточную оксигенацию.
Инфаркт миокарда не является абсолютным противопоказанием: оба газа обычно оказывают относительно небольшое влияние на сократимость и системную гемодинамику, хотя при ишемии необходимы мониторинг и коррекция факторов риска. При перемежающейся порфирии закись азота и ксенон, как правило, относятся к неиндуцирующим порфириногенные приступы средствам. При травме головы особую опасность представляет закись азота при внутричерепной гипертензии или пневмоцефалии, однако сама по себе травма без подтверждённого повышения внутричерепного давления не объясняет общий запрет на оба газа.
| Клиническая ситуация | Критерии или признак | Закись азота | Ксенон |
|---|---|---|---|
| Декомпенсированная гипоксемическая дыхательная недостаточность | PaO2 ниже 60 мм рт. ст., выраженное снижение SpO2, гипоксемия сохраняется на кислородотерапии | Может уменьшить доступную долю кислорода и усилить гипоксемию | Требует высокой концентрации в смеси и не компенсирует нарушение оксигенации |
| Гиперкапническая дыхательная недостаточность | PaCO2 выше 50 мм рт. ст. в сочетании с pH ниже 7,35, признаки утомления дыхательной мускулатуры | Не обеспечивает минутную вентиляцию; возможны усугубление гиповентиляции и диффузионная гипоксия | Не заменяет неинвазивную или инвазивную вентиляцию и не устраняет гиперкапнию |
| Черепно-мозговая травма с внутричерепной гипертензией | Отёк мозга, нарушение сознания, признаки дислокации, внутричерепное давление более 22 мм рт. ст., пневмоцефалия | Может увеличивать мозговой кровоток, внутричерепное давление и объём внутричерепных газовых полостей | Требует индивидуальной оценки церебральной гемодинамики; травма без внутричерепной гипертензии не является универсальным запретом |
| Пневмоторакс, воздушная эмболия, кишечная непроходимость | Наличие замкнутой газовой полости или риска её расширения | Противопоказана из-за диффузии в газовые полости и увеличения их объёма | Не имеет такого же типичного эффекта, поэтому решение зависит от конкретной клинической ситуации |
| Острый инфаркт миокарда | Ишемия, аритмии, нестабильная гемодинамика | Не является абсолютным противопоказанием, но требует мониторинга и осторожного подбора анестезии | Обычно сохраняет гемодинамическую стабильность; противопоказанием служит не сам факт инфаркта, а декомпенсация |
| Перемежающаяся порфирия | Наследственный дефект синтеза гема с риском лекарственно-индуцированного приступа | Обычно считается безопасной, не относится к значимым индукторам ALA-синтазы | Как правило, также считается непорфириногенным средством |
Таким образом, правильный ответ связан с риском ухудшения оксигенации и вентиляции у пациента с уже нарушенным газообменом. Перед анестезией необходимо стабилизировать дыхание, определить тип и тяжесть дыхательной недостаточности по газам артериальной крови и оценить потребность в респираторной поддержке. При необходимости вмешательства предпочтительна методика, позволяющая точно управлять FiO2, минутной вентиляцией и уровнем PEEP. Контроль SpO2, капнографии и повторный анализ газов крови особенно важны при переходе с ингаляционной смеси на самостоятельное дыхание.