2) гипергликемию и гиперосмолярность (+)
3) гипернатриемию и кетоацидоз
4) кетоацидоз и гипергликемию
Гипергликемия и гиперосмолярность являются основными метаболическими признаками гиперосмолярного гипергликемического состояния (ГГС), традиционно называемого гиперосмолярной комой. Выраженная гипергликемия вызывает осмотический диурез, значительную потерю воды и электролитов, вследствие чего повышается эффективная осмолярность плазмы. Гиперосмолярность приводит к перемещению воды из клеток во внеклеточное пространство и нарушению функций центральной нервной системы — от спутанности сознания и сонливости до сопора и комы.
Диагностически значимой считается эффективная осмолярность плазмы обычно более 320 мОсм/кг при выраженной гипергликемии, часто ≥30 ммоль/л (≥600 мг/дл). Эффективную осмолярность рассчитывают по формуле: 2 × Na+ + глюкоза в ммоль/л; мочевина в этот показатель не включается, поскольку свободно распределяется между жидкостными компартментами. Гипернатриемия может сопровождать ГГС и отражать дефицит свободной воды, однако не является обязательным признаком: исходный уровень натрия может быть нормальным или сниженным из-за перехода воды из клеток в сосудистое русло под влиянием глюкозы.
В отличие от диабетического кетоацидоза, при ГГС обычно сохраняется достаточная остаточная секреция инсулина, подавляющая липолиз и образование кетоновых тел. Поэтому выраженный кетоацидоз для гиперосмолярного состояния нехарактерен; возможны лишь небольшая кетонемия и умеренное снижение бикарбоната. Именно сочетание тяжёлой гипергликемии с гиперосмолярностью, а не наличие гипернатриемии или кетоацидоза, определяет правильный диагностический ответ.
| Показатель | Гиперосмолярное гипергликемическое состояние | Диабетический кетоацидоз | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Глюкоза плазмы | Обычно ≥30 ммоль/л | Чаще ≥13,9 ммоль/л, возможен эугликемический вариант | Выраженная гипергликемия особенно характерна для ГГС |
| Эффективная осмолярность | Обычно >320 мОсм/кг | Как правило, менее выраженно повышена | Определяет тяжесть неврологических нарушений |
| Натрий плазмы | Нормальный, повышенный или реже сниженный; часто выявляется дефицит свободной воды | Может быть сниженным вследствие гипергликемического перемещения воды | Гипернатриемия поддерживает диагноз ГГС, но не обязательна |
| Кетоновые тела | Отсутствуют или выражены минимально | Выраженная кетонемия и кетонурия | Позволяет дифференцировать ГГС и кетоацидоз |
| Кислотно-основное состояние | pH обычно >7,30, бикарбонат >18 ммоль/л | Метаболический ацидоз: pH <7,30, бикарбонат <18 ммоль/л | Ацидоз не является ведущим признаком ГГС |
| Дефицит жидкости | Часто очень значительный, преимущественно за счёт свободной воды | Выраженный, но обычно сочетается с потерей натрия и калия | Обусловливает гипотензию, тахикардию и преренальную азотемию |
| Неврологические проявления | Часты: оглушение, судороги, сопор, кома | Возможны, но обычно менее связаны с осмолярностью | Тяжесть нарушений сознания коррелирует с осмолярностью плазмы |
ГГС требует неотложного лечения с осторожным восстановлением внутрисосудистого объёма, последующей инфузией инсулина и коррекцией электролитных нарушений. Снижение осмолярности должно быть контролируемым, поскольку быстрое перемещение воды в клетки мозга повышает риск отёка мозга. Особое внимание уделяют уровню калия, функции почек и динамике натрия, глюкозы и эффективной осмолярности. Кетоацидоз и ГГС могут сочетаться, поэтому лабораторная оценка должна включать кетоновые тела, газовый состав крови и показатели кислотно-основного состояния.