2) гиперхлоремический метаболический ацидоз
3) гипергликемию
4) гипонатриемию и гипохлоремию (+)
При сепсисе или септическом шоке кристаллоиды применяют для восстановления эффективного внутрисосудистого объёма при гипотензии и признаках тканевой гипоперфузии. Раствор натрия хлорида 0,9% содержит примерно по 154 ммоль/л натрия и хлорида, поэтому особенно обоснован при сочетанном дефиците этих ионов, прежде всего при гиповолемической гипонатриемии и гипохлоремии. Инфузия восполняет объём внеклеточной жидкости, улучшает венозный возврат и сердечный выброс, а также устраняет хлоридный дефицит.
Гипонатриемия и гипохлоремия у пациента с сепсисом должны оцениваться с учётом волемического статуса: изотонический раствор показан преимущественно при гиповолемическом варианте, например после желудочно-кишечных потерь или на фоне диуретической терапии. Восстановление объёма снижает неосмотическую секрецию вазопрессина и способствует нормализации натрия; восполнение хлорида помогает устранять хлорид-дефицитный метаболический алкалоз. При тяжёлой симптомной гипонатриемии с судорогами или нарушением сознания требуется гипертонический раствор натрия хлорида, а не стандартный 0,9%, с контролем темпа коррекции.
Гиперхлоремический метаболический ацидоз, напротив, является состоянием, при котором нагрузка хлоридом нежелательна: большие объёмы 0,9% раствора могут снижать разницу сильных ионов и усугублять ацидоз. Гиперкалиемия сама по себе не служит показанием к выбору NaCl, поскольку раствор не удаляет калий и не заменяет специфическое лечение. Гипергликемия также не определяет выбор кристаллоида и требует коррекции основного метаболического нарушения.
| Клиническая ситуация | Роль раствора NaCl 0,9% | Обоснование и предостережения |
|---|---|---|
| Гиповолемическая гипонатриемия | Обоснован для начального восполнения объёма | Поступление натрия и воды во внеклеточный сектор восстанавливает перфузию; необходим контроль скорости повышения натрия. |
| Гипохлоремия после желудочно-кишечных потерь или диуретиков | Предпочтителен для восполнения хлоридного дефицита | Хлорид способствует коррекции гипохлоремического метаболического алкалоза и сокращения объёма циркулирующей плазмы. |
| Гиперхлоремический метаболический ацидоз | Не является предпочтительным | Дополнительная хлоридная нагрузка может усилить ацидоз; следует рассмотреть сбалансированный кристаллоид. |
| Гиперкалиемия | Не имеет самостоятельного показания | Раствор не содержит калия, но и не устраняет его избыток; требуются специфические меры и лечение причины. |
| Гипергликемия | Не определяет выбор раствора | NaCl 0,9% не содержит глюкозы, однако не оказывает лечебного влияния на гипергликемию; необходима коррекция углеводного обмена. |
| Тяжёлая симптомная гипонатриемия | Недостаточен как основной раствор | Для неотложной коррекции применяют гипертонический NaCl 3% с частым контролем натрия и предупреждением осмотической демиелинизации. |
| Сепсис без дефицита натрия и хлорида | Возможен, но обычно не является первым выбором | Современные рекомендации в большинстве случаев отдают предпочтение сбалансированным кристаллоидам из-за меньшего риска гиперхлоремии и ацидоза. |
Выбор раствора должен основываться не только на наличии сепсиса, но и на данных о волемии, концентрациях электролитов, кислотно-основном состоянии и функции почек. При использовании NaCl 0,9% необходимы повторная оценка гемодинамики, диуреза, натрия, хлорида и кислотно-основного состояния. Инфузию проводят дробно, с оценкой ответа и признаков перегрузки жидкостью. Таким образом, сочетание гипонатриемии и гипохлоремии при гипоперфузии является специфическим основанием выбрать изотонический раствор натрия хлорида среди кристаллоидов.