2) кетамин (+)
3) натрия оксибутират
4) севофлюран
Кетамин относят к препаратам, способным усугублять лёгочную гипертензию, поскольку он активирует симпатоадреналовую систему: усиливает высвобождение катехоламинов, повышает частоту сердечных сокращений и сократимость миокарда, а также может увеличивать тонус лёгочных артериол. В результате возрастает лёгочное сосудистое сопротивление (ЛСС), среднее давление в лёгочной артерии и постнагрузка на правый желудочек. Для пациента с исходной лёгочной гипертензией это может привести к дилатации и острой недостаточности правого желудочка.
Наиболее выраженный риск возникает при тяжёлой прекапиллярной лёгочной гипертензии, гипоксемии, гиперкапнии, ацидозе и высокой концентрации кетамина. Эти факторы дополнительно усиливают вазоконстрикцию лёгочных сосудов. Сохранение спонтанного дыхания при кетаминовой анестезии не исключает неблагоприятного гемодинамического эффекта: при угнетении вентиляции или обструкции дыхательных путей гипоксия и гиперкапния способны ещё больше повысить ЛСС.
Остальные перечисленные средства не обладают столь характерным прямым симпатомиметическим влиянием на лёгочное сосудистое русло. Пропофол обычно снижает сосудистый тонус и ЛСС, но может вызвать выраженную системную гипотензию и ухудшить перфузию правого желудочка. Натрия оксибутират не считается прямым лёгочным вазоконстриктором, однако его угнетение дыхания способно вторично ухудшить лёгочную гипертензию. Севофлуран чаще оказывает нейтральное или умеренно снижающее влияние на ЛСС, хотя может подавлять гипоксическую вазоконстрикцию и ухудшать вентиляционно-перфузионные отношения.
| Фактор или препарат | Влияние на лёгочное сосудистое русло | Основной механизм | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Кетамин | Возможное повышение ЛСС и давления в лёгочной артерии | Симпатическая активация, выброс катехоламинов, увеличение постнагрузки на правый желудочек | Потенциальное усугубление декомпенсации при тяжёлой лёгочной гипертензии |
| Пропофол | Обычно нейтральное или снижающее влияние на ЛСС | Снижение симпатического тонуса, системная вазодилатация, угнетение сократимости | Опасность связана преимущественно с гипотензией и снижением коронарной перфузии правого желудочка |
| Натрия оксибутират | Прямое повышение ЛСС не является типичным | Угнетение дыхания с развитием гипоксемии, гиперкапнии и респираторного ацидоза | Возможное вторичное усиление лёгочной вазоконстрикции при гиповентиляции |
| Севофлуран | Чаще нейтральное или умеренно снижающее влияние на ЛСС | Расслабление гладкой мускулатуры сосудов; подавление гипоксической вазоконстрикции | Требуется контроль оксигенации и вентиляционно-перфузионных нарушений |
| Гипоксия, гиперкапния, ацидоз | Выраженное повышение ЛСС | Гипоксическая вазоконстрикция и усиление реактивности лёгочных сосудов | Критически важно поддерживать адекватную вентиляцию, оксигенацию и кислотно-основное состояние |
| Прекапиллярная лёгочная гипертензия | Среднее давление в лёгочной артерии >20 мм рт. ст., давление заклинивания ≤15 мм рт. ст., ЛСС >2 единиц Вуда | Повышенное сопротивление в лёгочном сосудистом русле при отсутствии левожелудочковой причины застоя | Особенно высокая чувствительность к росту ЛСС и острой перегрузке правого желудочка |
При анестезии у пациента с лёгочной гипертензией приоритетом являются предотвращение гипоксии, гиперкапнии, ацидоза, гипотермии и чрезмерного повышения давления в дыхательных путях. Кетамин не является абсолютным противопоказанием во всех клинических ситуациях, но его применение требует индивидуальной оценки тяжести заболевания и тщательного мониторинга. При необходимости следует поддерживать системное артериальное давление и коронарную перфузию правого желудочка, поскольку даже умеренное увеличение ЛСС может вызвать его острую недостаточность. Выбор анестетика определяется балансом влияния на лёгочную и системную гемодинамику, дыхание и сократимость миокарда.