2) сердечные гликозиды
3) нитраты (+)
4) адреномиметики
Преднагрузка — это объём крови, возвращающейся к сердцу по венам, и степень растяжения желудочков в конце диастолы; клинически она отражается конечнодиастолическим объёмом и давлением наполнения. Нитраты преимущественно расширяют ёмкостные венозные сосуды, поэтому уменьшают венозный возврат, конечнодиастолическое давление и напряжение стенки левого желудочка. В результате снижается застой в малом круге кровообращения и уменьшается одышка, особенно при острой левожелудочковой недостаточности и отёке лёгких.
Механизм действия нитратов связан с высвобождением оксида азота и активацией растворимой гуанилатциклазы в гладкомышечных клетках сосудов. Повышение концентрации циклического гуанозинмонофосфата вызывает расслабление сосудистой стенки; при увеличении дозы присоединяется артериолярная вазодилатация, приводящая к снижению постнагрузки. Эффект нитратов оценивают по уменьшению давления наполнения желудочков, симптомов венозного застоя и, при мониторинге, давления заклинивания лёгочной артерии.
Нейролептики не относятся к препаратам целенаправленного разгрузочного действия, хотя некоторые из них могут вызывать гипотензию вследствие α-адреноблокады. Сердечные гликозиды преимущественно повышают сократимость миокарда и замедляют атриовентрикулярное проведение, а адреномиметики увеличивают сосудистый тонус, частоту сердечных сокращений или сократимость; их влияние на преднагрузку не является основным разгружающим эффектом.
| Группа препаратов | Основное сосудистое или кардиальное действие | Влияние на преднагрузку | Клиническая характеристика |
|---|---|---|---|
| Нитраты | Преимущественно венодилатация через систему NO–цГМФ | Снижают венозный возврат и давление наполнения желудочков | Уменьшают застой в лёгких; в высоких дозах также снижают постнагрузку |
| Петлевые диуретики | Натрийурез и уменьшение объёма циркулирующей крови; возможна ранняя венодилатация | Снижают преднагрузку постепенно или за счёт быстрого сосудистого эффекта | Применяются при гипергидратации и застойной сердечной недостаточности |
| Нейролептики | Центральное дофаминергическое и серотонинергическое влияние; отдельные препараты блокируют α-рецепторы | Не обладают целенаправленным разгружающим действием | Гипотензия возможна как побочный эффект, а не как механизм лечения венозного застоя |
| Сердечные гликозиды | Положительный инотропный эффект и замедление атриовентрикулярной проводимости | Прямого существенного снижения преднагрузки не вызывают | Используются главным образом при отдельных формах систолической дисфункции и тахисистолии при фибрилляции предсердий |
| Адреномиметики | Стимуляция α- и/или β-адренорецепторов | α-Адреномиметики могут повышать венозный тонус и преднагрузку; β-агонисты преимущественно усиливают насосную функцию | Показаны при шоке и низком сердечном выбросе по соответствующим показаниям, но не для венозной разгрузки |
Назначение нитратов требует контроля артериального давления и перфузии органов, поскольку чрезмерное снижение венозного возврата может вызвать гипотензию и ухудшить сердечный выброс. Они противопоказаны или требуют особой осторожности при выраженной гиповолемии, шоке, тяжёлой артериальной гипотензии и инфаркте правого желудочка. Нельзя сочетать нитраты с ингибиторами фосфодиэстеразы-5 из-за риска резкого падения артериального давления. Таким образом, их ключевой гемодинамический эффект — венозная вазодилатация с уменьшением давления наполнения сердца.