2) β2-агонисты
3) системные глюкокортикоиды
4) блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов
Адреномиметики не относятся к препаратам второго ряда, поскольку адреналин является средством первой линии при анафилаксии и анафилактическом шоке. Его вводят внутримышечно в переднебоковую поверхность бедра без промедления при признаках нарушения дыхания, кровообращения или системной реакции гиперчувствительности. Стимуляция α1-адренорецепторов вызывает вазоконстрикцию и повышает артериальное давление, β1-эффект поддерживает сократимость миокарда, а β2-эффект уменьшает бронхоспазм и тормозит высвобождение медиаторов аллергии.
К препаратам второго ряда относят средства, применяемые после введения адреналина и проведения базовых мероприятий: кислородотерапии, обеспечения проходимости дыхательных путей, инфузии кристаллоидов и мониторинга. Ингаляционные β2-агонисты используют как дополнение при сохраняющемся бронхоспазме, системные глюкокортикоиды обладают преимущественно отсроченным противовоспалительным действием, а блокаторы H1-рецепторов уменьшают зуд, крапивницу и гиперемию. Ни одна из этих групп не способна надежно устранить острую вазоплегию, отек дыхательных путей и жизнеугрожающую гипотензию, поэтому не должна задерживать введение адреналина.
Анафилактический шок диагностируют прежде всего клинически: внезапное развитие симптомов после контакта с вероятным аллергеном в сочетании с нарушением дыхания или кровообращения, либо поражением нескольких систем организма. Артериальная гипотензия, коллапс, бронхообструкция, стридор, отек языка или гортани являются показаниями к немедленной терапии адреналином. При сохраняющемся шоке после повторного внутримышечного введения и инфузионной терапии требуется лечение в условиях реанимации, включая титрованную внутривенную инфузию адреналина или другого вазопрессора под непрерывным мониторингом.
| Группа или вмешательство | Место в алгоритме | Основной эффект | Ключевое ограничение |
|---|---|---|---|
| Адреналин | Первая линия | Вазоконстрикция, поддержка сердечного выброса, бронходилатация, стабилизация тучных клеток | Требует немедленного применения; при внутривенном введении необходимы мониторинг и титрование |
| Другие вазопрессоры при рефрактерном шоке | Эскалация терапии в ОРИТ | Поддержание сосудистого тонуса при недостаточном ответе на адреналин и инфузию | Не заменяют первичное внутримышечное введение адреналина |
| Ингаляционные β2-агонисты | Дополнительная терапия | Уменьшение сохраняющегося бронхоспазма и свистящего дыхания | Не устраняют системную вазодилатацию и шок |
| Системные глюкокортикоиды | Адъювантная, избирательная терапия | Противовоспалительное действие с отсроченным началом | Не обеспечивают быстрой стабилизации гемодинамики; рутинное применение не должно задерживать базовую терапию |
| Блокаторы H1-рецепторов | Симптоматическая дополнительная терапия | Уменьшение крапивницы, зуда и кожной гиперемии | Не лечат гипотензию, бронхоспазм и отек верхних дыхательных путей |
| Инфузия изотонических кристаллоидов | Ранняя поддержка кровообращения | Восполнение внутрисосудистого объема при повышенной сосудистой проницаемости | Проводится одновременно с адреналином, а не вместо него |
Таким образом, принципиальное различие определяется не принадлежностью препарата к симпатомиметикам, а его местом в алгоритме неотложной помощи. Адреналин воздействует на ведущие механизмы анафилаксии и должен быть введен как можно раньше. β2-агонисты, глюкокортикоиды и H1-антигистаминные средства имеют вспомогательное или симптоматическое значение. Отсутствие кожных проявлений не исключает анафилаксию, если присутствуют острые нарушения дыхания или кровообращения.