2) ранения плечевого сплетения
3) повреждения подключичной артерии
4) повреждения грудного лимфатического протока (+)
Предпочтение правой стороне связано с анатомией лимфатической системы. Грудной проток проходит через заднее средостение, затем поднимается к корню шеи и обычно впадает в левый венозный угол — место слияния внутренней яремной и подключичной вен. При пункции левой подключичной вены, особенно при низком или медиальном направлении иглы, возможно повреждение терминального отдела протока с истечением лимфы в плевральную полость или формированием лимфатического свища.
Наиболее значимым последствием является хилоторакс — накопление хилезной, богатой триглицеридами лимфы в плевральной полости. Он может проявиться нарастающей одышкой, снижением сатурации, уменьшением дыхательных шумов и появлением плеврального выпота, иногда с задержкой после катетеризации. Важный диагностический критерий — уровень триглицеридов в плевральной жидкости более 110 мг/дл (1,24 ммоль/л); наличие хиломикронов подтверждает хилезную природу выпота. При этом жидкость не всегда имеет типичный молочно-белый вид, особенно у пациентов, не получающих жирового питания.
Плевральная пункция, повреждение подключичной артерии и травма плечевого сплетения возможны при доступе с обеих сторон и сами по себе не определяют предпочтение правой стороны. Риск повреждения грудного протока не исключается полностью справа из-за анатомических вариантов, однако правый лимфатический проток обычно короче, меньше и дренирует преимущественно правую верхнюю часть тела. Безопасность процедуры повышают ультразвуковая навигация, выбор более латеральной точки пункции, постоянный контроль направления иглы и подтверждение положения катетера.
| Структура или осложнение | Типичная сторона и механизм | Клинические признаки | Подтверждение или профилактика |
|---|---|---|---|
| Грудной проток | Преимущественно слева; повреждение терминального отдела у левого венозного угла | Хилезный плевральный выпот, одышка, возможное позднее начало | Триглицериды в плевральной жидкости >110 мг/дл, хиломикроны; предпочтение правого доступа |
| Правый лимфатический проток | Справа; обычно небольшой проток, дренирующий правую верхнюю четверть тела | Лимфатическая утечка встречается редко | Учитывать анатомические варианты; избегать глубокого продвижения иглы |
| Плевра и верхушка лёгкого | С любой стороны; чрезмерно глубокое или каудальное направление иглы | Пневмоторакс, боль в груди, одышка, ослабление дыхания | Ультразвуковой контроль, рентгенография или другой метод подтверждения после катетеризации |
| Подключичная артерия | С любой стороны; прохождение иглы глубже или ниже вены | Пульсирующая ярко-красная кровь, гематома, риск гемоторакса | Оценка характера кровотока и давления; ультразвуковая визуализация сосуда |
| Плечевое сплетение | С любой стороны; латеральное или глубокое отклонение иглы | Парестезии, стреляющая боль, двигательные или чувствительные нарушения в конечности | Немедленная остановка продвижения иглы при появлении нейрогенных симптомов |
| Мальпозиция катетера | Возможна с обеих сторон; отклонение в яремные, контралатеральные или позвоночные вены | Отсутствие свободной аспирации, повышенное сопротивление инфузии, аритмии | Контроль траектории проводника, внутрипроцедурная навигация и визуальное подтверждение положения кончика |
Таким образом, правосторонний доступ выбирают прежде всего для уменьшения вероятности травмы грудного протока и развития хилезных осложнений. Левосторонняя катетеризация не является противопоказанной, если справа доступ технически невозможен или имеются клинические ограничения. При появлении после процедуры плеврального выпота необходимо исключать не только пневмоторакс и гемоторакс, но и хилоторакс. Тактика при подтверждённой лимфатической утечке включает прекращение поступления лимфы через повреждённый путь, дренирование по показаниям и специализированное лечение, направленное на снижение лимфотока.