2) 7,2; 8
3) 7,5; 8
4) 7,4; 10
Пороговая пара pH 7,20 и стандартного бикарбоната 15 ммоль/л характеризует выраженный метаболический ацидоз, при котором истощение бикарбонатного буфера начинает сопровождаться клинически значимой ацидемией. Стандартный бикарбонат отражает метаболический компонент кислотно-основного состояния при условно нормальном парциальном давлении CO2, поэтому его снижение позволяет отличить первичный метаболический сдвиг от респираторного нарушения. При прогрессировании ацидемии уменьшается сократимость миокарда, снижается чувствительность сосудов к катехоламинам, возрастает риск аритмий и гиперкалиемии.
Отмеченный вариант правильно указывает числовые ориентиры 7,20 и 15 ммоль/л, однако в формулировке вопроса, вероятно, инвертированы знаки сравнения: специальную ощелачивающую терапию обычно рассматривают при pH не выше 7,20 и выраженном снижении бикарбоната, а не при pH не ниже этого значения и бикарбонате более 15 ммоль/л. Основой лечения остается устранение причины ацидоза: восстановление перфузии и оксигенации, лечение шока или кетоацидоза, прекращение поступления токсина, коррекция почечной недостаточности. Введение натрия гидрокарбоната не является обязательным для любого метаболического ацидоза; современные рекомендации допускают его преимущественно при тяжелой ацидемии, особенно сочетающейся с острым повреждением почек.
| Показатель или ситуация | Диагностическое значение | Практическая интерпретация |
|---|---|---|
| pH 7,35–7,45 | Нормальный диапазон артериальной крови | Ацидемия отсутствует, но возможен компенсированный метаболический ацидоз |
| pH 7,20–7,34 | Умеренная ацидемия | Показаны поиск причины и этиотропная коррекция; бикарбонат назначают не рутинно |
| pH ≤ 7,20 | Тяжелая ацидемия | Возрастает риск сердечно-сосудистой дисфункции; оценивают показания к ощелачиванию и заместительной почечной терапии |
| Стандартный HCO3− < 22 ммоль/л | Снижение бикарбонатного буфера | Поддерживает диагноз первичного метаболического ацидоза |
| Стандартный HCO3− около 15 ммоль/л и ниже | Значительный дефицит оснований | Соответствует выраженному метаболическому компоненту нарушения |
| Высокая анионная разница | Накопление лактата, кетонов, уремических или токсических анионов | Требует устранения источника органических и неорганических кислот |
| Нормальная анионная разница | Потеря бикарбоната или нарушение почечного выведения H+ | Характерна для диареи, почечного канальцевого ацидоза и гиперхлоремической инфузионной нагрузки |
Расчетная доза натрия гидрокарбоната не должна вводиться автоматически в полном объеме, поскольку быстрая коррекция может вызвать гипернатриемию, гиперосмоляльность, перегрузку объемом, снижение ионизированного кальция и усиленное образование CO2. Эффективность лечения контролируют повторным исследованием газов крови, электролитов, лактата, анионной разницы и показателей гемодинамики. Рандомизированное исследование BICARICU-2 не выявило снижения 90-дневной летальности при инфузии бикарбоната у пациентов с тяжелой ацидемией и острым повреждением почек, хотя потребность в заместительной почечной терапии уменьшалась. Поэтому решение об ощелачивании принимают индивидуально, с учетом причины ацидоза, его глубины и сопутствующей органной дисфункции.