2) умеренной, продолжающейся менее 48 часов, без неврологической симптоматики
3) тяжёлой, продолжающейся менее 48 часов, при появлении неврологической симптоматики (+)
4) тяжёлой, продолжающейся более 24 часов, без появления неврологической симптоматики
Правильный ответ связан с острой тяжёлой симптомной гипонатриемией, то есть снижением концентрации натрия, развившимся менее чем за 48 часов и сопровождающимся неврологическими проявлениями. Быстрое уменьшение осмолярности плазмы вызывает переход воды в клетки головного мозга, формирование цитотоксического отёка и повышение внутричерепного давления. Клиническими признаками опасного состояния являются головная боль, тошнота и рвота, спутанность сознания, судороги, угнетение сознания и кома.
В такой ситуации показано немедленное введение гипертонического раствора натрия хлорида, обычно 3% раствора болюсно с повторной оценкой неврологического статуса и уровня натрия. Цель начальной терапии — повысить концентрацию натрия примерно на 4–6 ммоль/л, что обычно достаточно для уменьшения отёка мозга и купирования угрожающих симптомов; немедленная нормализация натрия не требуется. Отсутствие неврологической симптоматики не является основанием для быстрого повышения натрия, особенно при хронической или неустановленной по длительности гипонатриемии.
Ключевое значение имеет профилактика чрезмерной коррекции: после стабилизации состояния дальнейшее повышение натрия проводят медленно и контролируемо. При хронической гипонатриемии или высоком риске осмотической демиелинизации обычно стремятся не превышать 6–8 ммоль/л за первые 24 часа; в остальных случаях допустимый предел также ограничивают, как правило, 8–10 ммоль/л за 24 часа. При случайной гиперкоррекции могут потребоваться десмопрессин и введение раствора глюкозы.
| Критерий | Острый вариант | Хронический или неустановленной давности вариант |
|---|---|---|
| Длительность | Менее 48 часов | 48 часов и более либо длительность неизвестна |
| Основная опасность | Отёк головного мозга вследствие быстрого перемещения воды в клетки | Осмотическая демиелинизация при слишком быстром повышении натрия |
| Наиболее значимые симптомы | Судороги, нарушение сознания, выраженная спутанность, кома, рвота | Нередко бессимптомное течение или умеренные неспецифические проявления |
| Показание к неотложной гипертонической терапии | Неврологическая симптоматика, особенно судороги и угнетение сознания | Тяжёлая симптоматика также требует гипертонического раствора, но с особо строгим контролем темпа коррекции |
| Предпочтительный раствор | 3% раствор натрия хлорида болюсно | Обычно лечение причины и медленная коррекция; гипертонический раствор — при выраженной симптоматике |
| Цель начального повышения натрия | Около 4–6 ммоль/л для уменьшения церебральных симптомов | Минимально необходимое повышение с последующим постепенным ведением |
| Основной контроль безопасности | Повторное определение натрия и оценка неврологического статуса после болюса | Ограничение суточной коррекции и регулярный лабораторный мониторинг |
Таким образом, сочетание короткой продолжительности гипонатриемии и неврологических симптомов указывает на риск острого отёка мозга и требует срочного лечения. Терапию начинают до полного устранения причины гипонатриемии, одновременно контролируя натрий и диурез. После купирования опасных симптомов дальнейшую коррекцию замедляют. Тактика определяется не только абсолютным уровнем натрия, но и скоростью его снижения, длительностью состояния и клинической картиной.Учебный курс: тесты с ответами по анестезиологии-реаниматологии.