2) глюкоза плазмы < 11 ммоль/л, рН крови ? 7,3, бикарбонат ? 18 ммоль/л (+)
3) глюкоза плазмы < 13 ммоль/л, рН крови ? 7,3, бикарбонат < 18 ммоль/л
4) глюкоза плазмы < 9 ммоль/л, рН крови = 7,3, бикарбонат ? 13 ммоль/л
Разрешение диабетического кетоацидоза определяется не только нормализацией гликемии, но и устранением метаболического ацидоза. Критерии, соответствующие отмеченному варианту, включают снижение глюкозы плазмы ниже 11 ммоль/л, повышение рН крови до 7,3 и более и восстановление концентрации бикарбоната как минимум до 18 ммоль/л. Эти изменения отражают прекращение избыточного кетогенеза, восстановление эффективного действия инсулина и коррекцию дефицита оснований.
Гипергликемия при кетоацидозе вызывает осмотический диурез, дегидратацию и электролитные потери, однако сама по себе может нормализоваться раньше, чем ацидоз и кетоз. Поэтому преждевременное прекращение внутривенной инсулинотерапии только после снижения глюкозы опасно: кетоновые тела могут продолжать образовываться. В современной практике дополнительно оценивают β-гидроксибутират крови; его снижение до нормальных значений является более специфичным признаком прекращения кетогенеза, чем изолированное уменьшение анионной разницы.
| Показатель | При диабетическом кетоацидозе | Признак разрешения | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Глюкоза плазмы | Повышена, обычно более 13,9 ммоль/л; возможен эугликемический вариант | Менее 11,1 ммоль/л | Отражает коррекцию гипергликемии, но не гарантирует прекращение кетогенеза |
| рН крови | Снижен вследствие накопления кетоновых кислот | Не менее 7,3 | Свидетельствует об устранении значимого метаболического ацидоза |
| Бикарбонат плазмы | Снижен, как правило менее 18 ммоль/л | Не менее 18 ммоль/л | Отражает восстановление буферной емкости крови |
| β-гидроксибутират | Повышен вследствие усиленного кетогенеза | Менее 0,6 ммоль/л по современным критериям | Наиболее прямой биохимический маркер прекращения образования кетоновых тел |
| Анионная разница | Увеличена из-за присутствия кетоновых анионов | Снижается к нормальным значениям | Полезна для оценки динамики, но может оставаться повышенной при сопутствующем гиперхлоремическом ацидозе |
| Калий | Общий дефицит калия, несмотря на нормальный или высокий уровень в сыворотке | Стабильная концентрация при восполнении дефицита | Инсулин и коррекция ацидоза способствуют перемещению калия в клетки, поэтому необходим мониторинг |
Ключевым принципом лечения является продолжение инсулинотерапии до устранения кетоза и ацидоза, даже если гликемия уже достигла целевого уровня. При сохраняющейся гипогликемии к инфузии добавляют раствор декстрозы, не прекращая введение инсулина. Одновременно корректируют гиповолемию, дефицит калия и провоцирующее заболевание. После разрешения кетоацидоза переход на подкожный инсулин выполняют с перекрытием внутривенной и подкожной терапии.