2) Монтелукаст
3) Эуфиллин
4) Преднизолон (+)
Преднизолон является системным глюкокортикостероидом и препаратом выбора при тяжелом обострении бронхиальной астмы наряду с повторными ингаляциями бронхолитика короткого действия. Его назначают как можно раньше, поскольку ведущим механизмом тяжелого приступа является не только бронхоспазм, но и выраженное воспаление дыхательных путей с отеком слизистой, гиперсекрецией вязкой слизи и повышением бронхиальной гиперреактивности.
Противовоспалительный эффект преднизолона развивается не мгновенно, поэтому он не заменяет сальбутамол или другой ингаляционный бронхолитик короткого действия, а применяется одновременно с ним. Системные глюкокортикостероиды уменьшают отек стенки бронхов, восстанавливают чувствительность β2-адренорецепторов к бронходилататорам и снижают риск прогрессирования обострения и повторного ухудшения состояния. При возможности приема внутрь предпочтителен пероральный преднизолон; при невозможности глотания или крайне тяжелом состоянии используют парентеральный глюкокортикостероид.
Монтелукаст не оказывает достаточно быстрого действия при угрожающем приступе. Эуфиллин не относится к рутинной терапии тяжелого обострения из-за ограниченной эффективности и риска токсических реакций, включая тахиаритмии, тошноту и судороги. Комбинация будесонида с формотеролом может применяться как противовоспалительное средство для купирования отдельных обострений в рамках стратегии ICS-formoterol, однако при тяжелом приступе стандартом неотложной помощи остаются ингаляционные бронхолитики короткого действия, системный глюкокортикостероид, оценка оксигенации и при необходимости кислородотерапия.
| Компонент терапии | Роль при тяжелом обострении | Ключевая характеристика |
|---|---|---|
| Преднизолон | Обязательная ранняя системная противовоспалительная терапия | Уменьшает отек слизистой, гиперсекрецию и бронхиальную гиперреактивность; клинический эффект развивается в течение нескольких часов |
| Ингаляционный β2-агонист короткого действия | Основное средство быстрого купирования бронхоспазма | Быстро расслабляет гладкую мускулатуру бронхов, но не устраняет воспаление без глюкокортикостероида |
| Ипратропия бромид | Добавляется при тяжелом или жизнеугрожающем обострении | М-холиноблокатор; усиливает бронходилатацию в сочетании с β2-агонистом |
| Кислородотерапия | Проводится при гипоксемии | Титруется по сатурации; гипоксемия является признаком тяжести и требует объективного контроля |
| Монтелукаст | Не используется как основное средство неотложного купирования тяжелого приступа | Антагонист лейкотриеновых рецепторов; преимущественно препарат контролирующей, а не экстренной терапии |
| Эуфиллин | Не рекомендуется для рутинного лечения обострения | Низкое соотношение польза–риск и узкий терапевтический диапазон ограничивают его применение |
Тяжесть обострения оценивают по выраженности одышки, способности говорить, частоте дыхания, участию вспомогательной мускулатуры, сатурации и показателям пиковой скорости выдоха или ОФВ1, если их возможно измерить. Отсутствие выраженных свистящих хрипов на фоне нарастающей дыхательной недостаточности может быть признаком критического уменьшения воздушного потока (немое легкое ). Недостаточный ответ на начальные ингаляции, нарушение сознания или истощение дыхательных мышц требуют срочной госпитализации и проведения интенсивной терапии.