2) 30 и более (+)
3) 20-30
4) 10-20
Правильный ответ: 30% и более. Внезапная потеря не менее трети объёма циркулирующей крови (ОЦК) за 1–2 часа соответствует массивной острой кровопотере. Для взрослого человека с ОЦК около 5 л это примерно 1,5 л крови, однако клиническое значение зависит также от скорости кровотечения, исходного состояния пациента, возраста и наличия сердечно-сосудистой патологии.
При уменьшении ОЦК снижается венозный возврат к сердцу, преднагрузка, ударный и минутный объём кровообращения, вследствие чего ухудшается доставка кислорода тканям. На раннем этапе активируются симпатоадреналовая и ренин-ангиотензин-альдостероновая системы: возникают тахикардия, периферическая вазоконстрикция и централизация кровообращения. После утраты примерно 30% ОЦК компенсаторные механизмы часто становятся недостаточными, появляются артериальная гипотензия, узкое пульсовое давление, выраженная бледность и холодность кожи, олигурия, психомоторное возбуждение или угнетение сознания, метаболический лактатацидоз.
Оценка тяжести не должна основываться только на уровне гемоглобина: в первые часы при потере цельной крови его концентрация может оставаться близкой к исходной и снижаться позднее вследствие перераспределения жидкости или инфузионной терапии. Используют динамику артериального давления и частоты пульса, индекс шока, диурез, капиллярное наполнение, уровень лактата и дефицит оснований, а также клиническую оценку продолжающегося кровотечения. Быстрое достижение порога 30% ОЦК требует немедленного гемостаза и одновременной противошоковой терапии.
| Потеря ОЦК | Ориентировочный объём у взрослого массой 70 кг | Гемодинамические изменения | Типичные клинические признаки |
|---|---|---|---|
| 5–10% | 250–500 мл | Обычно сохраняются нормальные сердечный выброс и артериальное давление | Жажда, умеренная тревога; объективные признаки могут отсутствовать |
| 10–20% | 500–1000 мл | Тахикардия, начальное снижение венозного возврата, возможное ортостатическое падение давления | Бледность, похолодание конечностей, снижение пульсового давления, умеренное уменьшение диуреза |
| 20–30% | 1000–1500 мл | Выраженная симпатическая активация, тахикардия; гипотензия становится вероятной | Беспокойство, слабость, тахипноэ, заметное снижение диуреза, удлинение капиллярного наполнения |
| 30–40% | 1500–2000 мл | Декомпенсированный геморрагический шок, снижение сердечного выброса и тканевой перфузии | Артериальная гипотензия, спутанность сознания, выраженная бледность и холодный пот, олигурия, нарастание лактата |
| 40–50% | 2000–2500 мл | Тяжёлое нарушение кровообращения, критическое падение преднагрузки и минутного объёма | Коллапс, резкое угнетение сознания, выраженная олигурия или анурия, тяжёлый метаболический ацидоз |
| >50% | Более 2500 мл | Крайне высокая вероятность остановки кровообращения без немедленного восстановления перфузии | Кома, отсутствие периферического пульса, терминальная гипотензия, возможна электромеханическая диссоциация или асистолия |
Лечение начинают с немедленного хирургического, эндоскопического или эндоваскулярного контроля источника кровотечения и обеспечения надёжного сосудистого доступа. При массивной кровопотере применяют протокол массивной трансфузии с ранним сбалансированным введением эритроцитов, плазмы и тромбоцитов, контролируя концентрацию фибриногена, ионизированного кальция и температуру тела. Избыточная кристаллоидная нагрузка может усиливать гемодилюцию, гипотермию и коагулопатию. Поэтому порог 30% ОЦК является не только диагностическим ориентиром, но и сигналом к немедленной комплексной противошоковой тактике.