2) I
3) IV (+)
4) II
Кровопотеря более 40% объёма циркулирующей крови (ОЦК) соответствует IV классу геморрагии по классификации ATLS. Это крайне тяжёлая кровопотеря, при которой компенсаторные механизмы уже недостаточны для поддержания адекватного сердечного выброса и перфузии органов. Уменьшение венозного возврата приводит к снижению ударного и минутного объёма сердца, нарушению доставки кислорода тканям, развитию метаболического ацидоза и геморрагического шока.
Для IV класса характерны выраженная тахикардия, значительное снижение артериального давления и пульсового давления, поверхностное частое дыхание, резкое угнетение сознания вплоть до сопора или комы, анурия либо крайне низкий диурез. Оценка процента кровопотери является ориентировочной: клиническая картина зависит от возраста, исходного состояния, беременности, приёма β-адреноблокаторов и наличия сопутствующей гипотермии. Поэтому тяжесть состояния определяют в совокупности по динамике гемодинамики, периферической перфузии, уровню лактата, дефициту оснований и диурезу.
| Класс кровопотери | Потеря ОЦК | Частота пульса | Артериальное давление и дыхание | Диурез и психический статус |
|---|---|---|---|---|
| I | До 15% (до 750 мл у взрослого массой 70 кг) | Менее 100/мин | Обычно сохранены; частота дыхания 14–20/мин | Более 30 мл/ч; возможна лёгкая тревожность |
| II | 15–30% (750–1500 мл) | 100–120/мин | Систолическое давление может сохраняться, пульсовое давление снижено; дыхание 20–30/мин | 20–30 мл/ч; тревожность |
| III | 30–40% (1500–2000 мл) | 120–140/мин | Артериальная гипотензия, дыхание 30–40/мин | 5–15 мл/ч; спутанность сознания или выраженное возбуждение |
| IV | Более 40% (свыше 2000 мл) | Более 140/мин либо выраженная брадикардия в терминальной фазе | Резкая гипотензия, резко сниженное пульсовое давление; дыхание более 35/мин | Анурия или минимальный диурез; заторможенность, сопор или кома |
Такое состояние требует немедленного контроля источника кровотечения, одновременного обеспечения дыхательных путей и оксигенации, согревания пациента и протокольной гемостатической ресусцитации. При массивной кровопотере применяют сбалансированную терапию компонентами крови с ранним введением эритроцитов, плазмы и тромбоцитов, а также контролируют кальций, температуру и показатели коагуляции. Кристаллоиды используют ограниченно, чтобы не усиливать гемодилюцию и коагулопатию. Целевые показатели перфузии корректируют с учётом характера травмы и риска продолжающегося кровотечения.