2) криопреципитата
3) кристаллоидных и коллоидных растворов (+)
4) эритромассы
Острая кровопотеря первоначально вызывает уменьшение объёма циркулирующей крови, венозного возврата и преднагрузки, вследствие чего снижаются сердечный выброс и доставка кислорода тканям. Поэтому неотложная инфузионная терапия направлена на временное восстановление внутрисосудистого объёма и поддержание перфузии жизненно важных органов. Изотонические кристаллоидные растворы доступны, быстро вводятся и являются базовым средством начальной волемической поддержки; коллоидные растворы могут применяться ограниченно и по показаниям, поскольку обладают риском нарушений гемостаза и органных осложнений.
Переливание компонентов крови не должно автоматически предшествовать первичной стабилизации, если тяжесть кровотечения ещё уточняется и отсутствуют признаки массивной геморрагии. Эритроцитарный компонент восполняет кислородтранспортную функцию, плазма — дефицит факторов свертывания, криопреципитат — преимущественно фибриноген; их назначают по клинической ситуации, данным гемостазиограммы и протоколу массивной трансфузии. При продолжающемся массивном кровотечении инфузию кристаллоидов ограничивают, а компоненты крови начинают вводить рано, нередко в сбалансированных соотношениях.
| Метод | Основная цель | Когда используется | Важные ограничения |
|---|---|---|---|
| Сбалансированные кристаллоиды | Быстрое восполнение внеклеточной жидкости и поддержание перфузии | Начальная волемическая поддержка при острой гиповолемии | Избыточный объём вызывает гемодилюцию, гипотермию и усиление отёка |
| Коллоидные растворы | Увеличение внутрисосудистого объёма за счёт онкотического эффекта | В отдельных ситуациях при недостаточном эффекте кристаллоидов | Гидроксиэтилкрахмалы у критически больных ограничены из-за риска почечного повреждения и коагулопатии |
| Эритроцитарный компонент | Восстановление переносчика кислорода | Продолжающееся значимое кровотечение, геморрагический шок, клинически значимая анемия | Не восполняет объём плазмы и факторы свертывания |
| Свежезамороженная плазма | Замещение плазменных факторов свертывания | Коагулопатия при массивной кровопотере или подтверждённый дефицит факторов | Не применяется как первичный объёмный заместитель без коагулопатии |
| Криопреципитат или концентрат фибриногена | Коррекция гипофибриногенемии | Снижение фибриногена при массивном кровотечении | Не показан для начального восполнения циркулирующего объёма |
| Протокол массивной трансфузии | Одновременное восполнение эритроцитов, плазмы и тромбоцитов | Массивное или продолжающееся кровотечение с гемодинамической нестабильностью | Требует контроля температуры, кальция, кислотно-основного состояния и гемостаза |
Таким образом, отмеченный вариант отражает принцип немедленного начала волемической поддержки при острой кровопотере, пока одновременно устанавливается источник кровотечения и подготавливаются компоненты крови. Цель лечения — восстановить адекватную тканевую перфузию, не допуская чрезмерной инфузии и повышения гидростатического давления. Основными критериями эффективности служат артериальное давление и пульсовая перфузия в динамике, уровень сознания, диурез, концентрация лактата и признаки продолжающейся кровопотери. Окончательная тактика определяется тяжестью шока, темпом кровотечения и результатами лабораторного контроля гемоглобина и гемостаза.