2) для профилактики фибрилляции желудочков при остром инфаркте миокарда (+)
3) в лечении рефрактерной фибрилляции желудочков
4) для лечения желудочковой тахикардии с удовлетворительной гемодинамикой
Лидокаин относится к антиаритмикам IB класса и блокирует быстрые потенциалзависимые натриевые каналы, преимущественно в ишемизированной и деполяризованной ткани миокарда желудочков. Это снижает патологический автоматизм, подавляет триггерную активность и некоторые механизмы re-entry, поэтому препарат может применяться при желудочковой экстрасистолии, желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков, устойчивой к дефибрилляции. При гемодинамически стабильной желудочковой тахикардии его введение допустимо в условиях мониторинга, хотя выбор препарата определяется клинической ситуацией и действующими протоколами.
Профилактическое введение лидокаина пациентам с острым инфарктом миокарда для предупреждения фибрилляции желудочков в настоящее время не рекомендуется. Рандомизированные исследования не показали улучшения выживаемости при таком подходе; напротив, профилактика сопровождалась риском выраженной брадикардии, нарушений атриовентрикулярной проводимости, асистолии, гипотензии и неврологических токсических эффектов. Поэтому препарат используют не для предотвращения возможной аритмии, а для лечения уже возникших угрожающих желудочковых нарушений ритма.
При рефрактерной фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса основой помощи остаются немедленная качественная сердечно-легочная реанимация и повторная дефибрилляция. Лидокаин может быть рассмотрен после неэффективных разрядов как альтернатива амиодарону, особенно если амиодарон недоступен; его применение не должно задерживать электрическую терапию. Таким образом, ключевым принципом является различие между лечебным применением антиаритмика при состоявшейся аритмии и неоправданной профилактикой фибрилляции желудочков.
| Клиническая ситуация | Роль лидокаина | Тактический принцип |
|---|---|---|
| Желудочковая экстрасистолия | Возможен при частой, симптомной или угрожающей экстрасистолии, особенно на фоне ишемии | Сначала устраняют ишемию, гипоксию и электролитные нарушения; требуется ЭКГ- и гемодинамический мониторинг |
| Гемодинамически стабильная желудочковая тахикардия | Может применяться как внутривенный антиаритмик | При ухудшении состояния показана немедленная синхронизированная кардиоверсия; лекарственная терапия не должна задерживать электрическое лечение |
| Фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия без пульса, рефрактерные к разрядам | Допустим после неэффективной дефибрилляции, обычно как альтернатива амиодарону | Приоритет имеют СЛР высокого качества и повторная дефибрилляция; препарат вводят внутривенно или внутрикостно |
| Острый инфаркт миокарда без желудочковой аритмии | Профилактическое введение для предупреждения фибрилляции желудочков не показано | Отсутствие доказанной пользы и риск асистолии, брадикардии, гипотензии и токсических эффектов определяют отказ от такой тактики |
| Механизм действия | Блокада быстрых натриевых каналов, преимущественно в ишемизированном миокарде желудочков | Подавляются патологический автоматизм и триггерная активность; эффект на предсердия и атриовентрикулярный узел выражен значительно слабее |
| Нежелательные реакции | Неврологическая токсичность, судороги, сонливость, парестезии; возможны брадикардия, гипотензия и угнетение проводимости | Риск возрастает при передозировке, тяжелой сердечной недостаточности и снижении клиренса; необходим контроль дозы и состояния пациента |
Профилактика внезапной желудочковой аритмии после инфаркта основана прежде всего на реперфузии, коррекции гипоксии и электролитных нарушений, а также применении доказанных средств вторичной профилактики. Лидокаин не заменяет дефибрилляцию и не предназначен для рутинного подавления бессимптомных желудочковых нарушений ритма. Его место определяется наличием опасной желудочковой аритмии и отсутствием более предпочтительной стратегии.