2) 30
3) 5
4) 10 (+)
При системной токсичности местных анестетиков (LAST) максимальный суммарный объём 20% липидной эмульсии по используемому протоколу составляет 10 мл/кг. Это именно предельная кумулятивная доза, включающая болюсное введение и последующую инфузию, а не разовый объём. Стандартно лечение начинают с болюса около 1,5 мл/кг за 1 минуту, затем продолжают инфузию со скоростью 0,25 мл/кг/мин.
Липидная эмульсия действует преимущественно по механизму липидной ловушки : липофильные местные анестетики, особенно бупивакаин, перераспределяются из тканей миокарда и центральной нервной системы во внутрисосудистую липидную фазу, вследствие чего снижается их свободная концентрация в органах-мишенях. Дополнительно липиды служат энергетическим субстратом для ишемизированного миокарда и способствуют восстановлению сократимости. При сохраняющейся нестабильности болюс можно повторить, а скорость инфузии увеличить, однако суммарный объём не должен превышать установленный предел 10 мл/кг.
| Этап или признак LAST | Клиническая характеристика и тактика |
|---|---|
| Ранние неврологические проявления | Парестезии вокруг рта, металлический вкус, шум в ушах, головокружение, тревога, нарушение речи; требуют немедленного прекращения введения местного анестетика и наблюдения. |
| Тяжёлая нейротоксичность | Судороги, угнетение сознания, кома; необходимы обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенация и купирование судорог бензодиазепинами. |
| Сердечно-сосудистая токсичность | Гипотензия, брадикардия, расширение комплекса QRS, желудочковые аритмии, снижение сократимости и остановка кровообращения. |
| Начальный болюс 20% эмульсии | Около 1,5 мл/кг внутривенно за 1 минуту; вводится при судорогах, выраженной сердечно-сосудистой токсичности или её прогрессировании. |
| Поддерживающая инфузия | Около 0,25 мл/кг/мин; продолжается после стабилизации гемодинамики для поддержания эффекта перераспределения токсина. |
| Рефрактерная нестабильность | Допустимы повторные болюсы через несколько минут и увеличение скорости инфузии до 0,5 мл/кг/мин при отсутствии ответа на начальную терапию. |
| Предельный суммарный объём | 10 мл/кг 20% липидной эмульсии; учитываются все болюсы и объём инфузии, введённые в рамках липидной терапии. |
Липидная терапия не заменяет базовые реанимационные мероприятия: прекращение введения анестетика, вентиляционную поддержку, контроль судорог и сердечно-лёгочную реанимацию. При LAST следует избегать вазопрессина, β-адреноблокаторов и блокаторов кальциевых каналов, поскольку они могут ухудшить гемодинамику. Адреналин применяют в сниженных дозах по сравнению со стандартными алгоритмами остановки кровообращения. Раннее распознавание токсичности и соблюдение кумулятивного ограничения повышают безопасность лечения.