2) желудочном кровотечении (+)
3) субарахноидальном кровоизлиянии
4) острой печеночной недостаточности
Мобилизация крови из депо представляет собой раннюю компенсаторную реакцию на острую кровопотерю. При уменьшении объёма циркулирующей крови снижается растяжение барорецепторов каротидного синуса и дуги аорты, активируется симпатоадреналовая система, повышается уровень катехоламинов. Это вызывает тахикардию, веноконстрикцию, сокращение селезёнки и перераспределение крови из ёмкостных сосудов печени и спланхнического русла к сердцу и головному мозгу; дополнительно включаются ренин-ангиотензин-альдостероновая система и секреция вазопрессина.
При желудочном кровотечении кровь теряется непосредственно из внутрисосудистого русла в просвет желудка и кишечника, поэтому возникает гиповолемия. Компенсация проявляется тахикардией, бледностью и похолоданием кожи, снижением диуреза, беспокойством, а при прогрессировании кровопотери — артериальной гипотензией и нарушением сознания. В первые часы концентрация гемоглобина может оставаться относительно нормальной, поскольку эритроциты и плазма теряются одновременно; поэтому тяжесть состояния оценивают прежде всего по гемодинамике и динамике лабораторных показателей.
Острая ишемия конечности, субарахноидальное кровоизлияние и острая печёночная недостаточность способны вызывать стрессовую активацию симпатической нервной системы, однако сами по себе не означают острой потери объёма циркулирующей крови. Поэтому классическим стимулом для мобилизации крови из депо в представленном перечне является желудочное кровотечение.
| Класс кровопотери | Объём потери | Типичные клинические признаки | Физиологическая интерпретация |
|---|---|---|---|
| I | До 15% объёма циркулирующей крови, примерно до 750 мл | Пульс обычно менее 100 в минуту, артериальное давление сохранено, возможна умеренная тревожность | Компенсация обеспечивается мобилизацией крови из депо и умеренной вазоконстрикцией |
| II | 15–30%, примерно 750–1500 мл | Тахикардия 100–120 в минуту, сужение пульсового давления, бледность, холодные конечности, снижение диуреза | Выраженная симпатическая и гормональная реакция поддерживает перфузию жизненно важных органов |
| III | 30–40%, примерно 1500–2000 мл | Тахикардия 120–140 в минуту, артериальная гипотензия, спутанность сознания, олигурия | Ресурсы депонированной крови и вазоконстрикции становятся недостаточными, формируется геморрагический шок |
| IV | Более 40%, свыше 2000 мл | Тяжёлая гипотензия, выраженное нарушение сознания, анурия, нитевидный пульс или брадикардия в терминальной фазе | Декомпенсация кровообращения; требуется немедленная противошоковая терапия и восполнение компонентов крови |
| Лабораторная оценка | Гемоглобин и гематокрит в начале кровотечения могут быть недостоверны | Необходимы повторные общий анализ крови, коагулограмма, лактат, показатели функции почек и кислотно-основного состояния | Решение о тяжести кровопотери принимают по совокупности клинических, гемодинамических и лабораторных данных |
| Дифференциальный признак | Гиповолемия при желудочном кровотечении | Гематемезис, мелена или признаки острой анемизации в сочетании с тахикардией и периферической вазоконстрикцией | Наличие реальной потери крови отличает состояние от изолированной стрессовой реакции при ишемии, субарахноидальном кровоизлиянии или печёночной недостаточности |
При подозрении на желудочное кровотечение одновременно обеспечивают проходимость дыхательных путей, венозный доступ, мониторинг и определение группы крови с пробами на совместимость. Инфузионную терапию проводят рационально, а при значимой кровопотере используют компоненты крови с учётом клинической картины и коагулопатии. Окончательное устранение причины требует раннего эндоскопического гемостаза и лечения источника кровотечения. У гемодинамически стабильных пациентов без активной ишемии миокарда часто ориентируются на ограничительную стратегию трансфузии эритроцитов с порогом гемоглобина около 70 г/л, но решение индивидуализируют.