2) 2000
3) 500
4) 1000 (+)
Отмеченная скорость соответствует начальной регидратации взрослых пациентов с диабетическим кетоацидозом (ДКА) или гиперосмолярным гипергликемическим состоянием (ГГС): 1000 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение первого часа. В основе обоих состояний лежит выраженный дефицит воды и натрия, обусловленный осмотическим диурезом при гипергликемии; при ДКА дополнительно присоединяется потеря жидкости вследствие кетогенеза и метаболического ацидоза. Восстановление внутрисосудистого объёма улучшает тканевую перфузию, почечный клиренс глюкозы и кетоновых тел, а также повышает эффективность последующей инсулинотерапии.
Инфузия 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью 1000 мл/ч является стартовым режимом, а не фиксированной скоростью на весь период лечения. После первого часа темп корректируют по артериальному давлению, частоте сердечных сокращений, диурезу, уровню сознания, электролитам, осмолярности и признакам перегрузки объёмом; обычно используют 250–500 мл/ч. При выраженной гипотензии и признаках шока могут потребоваться более быстрые болюсные введения, тогда как у пациентов с сердечной недостаточностью, хронической болезнью почек или пожилого возраста регидратацию проводят осторожнее и меньшими объёмами.
Ключевой принцип лечения заключается в одновременной коррекции гиповолемии, гипергликемии, дефицита калия и, при ДКА, кетоза. Инсулин начинают после оценки концентрации калия, поскольку на фоне терапии калий перемещается внутрь клеток и может быстро развиться опасная гипокалиемия. Слишком быстрое снижение осмолярности, особенно при ГГС, повышает риск неврологических осложнений, поэтому темп инфузии и динамику натрия контролируют последовательно.
| Состояние или этап лечения | Основные признаки | Тактика инфузии и контроля |
|---|---|---|
| ДКА | Гипергликемия, кетонемия или кетонурия, метаболический ацидоз: pH < 7,30 и/или бикарбонат < 18 ммоль/л | В начале лечения 0,9% раствор натрия хлорида около 1000 мл/ч; затем скорость адаптируют к гемодинамике и лабораторной динамике |
| ГГС | Обычно глюкоза ≥ 33,3 ммоль/л, выраженная гиперосмолярность, значительное обезвоживание и нарушение сознания при отсутствии выраженного кетоацидоза | Начальная изотоническая регидратация особенно важна; снижение эффективной осмолярности должно быть постепенным |
| Первый час терапии | Гиповолемия, тахикардия, артериальная гипотензия, олигурия, сухость слизистых | Ориентировочно 1 л 0,9% раствора натрия хлорида за первый час, то есть 1000 мл/ч у взрослого без ограничений по объёму |
| После восстановления перфузии | Стабилизация давления и пульса, улучшение диуреза, уменьшение признаков гипоперфузии | Переход на более низкую скорость, часто 250–500 мл/ч, с учётом натрия, осмолярности, баланса жидкости и сопутствующих заболеваний |
| Коррекция натрия | Гипергликемия вызывает транслокационную гипонатриемию; после снижения глюкозы измеренный натрий может повышаться | Оценивают скорректированный натрий и не допускают чрезмерно быстрого уменьшения осмолярности; выбор раствора после начального этапа зависит от этих показателей |
| Гипокалиемия | Общий дефицит калия при ДКА и ГГС возможен даже при нормальной или повышенной исходной концентрации в сыворотке | При низком калии сначала восполняют калий и откладывают инсулин; необходимы частые измерения электролитов и ЭКГ-контроль |
| Ограничения инфузии | Сердечная или почечная недостаточность, пожилой возраст, риск отёка лёгких | Меньшие порции и более медленная скорость под контролем клинических признаков перегрузки, диуреза и ультразвуковой оценки по показаниям |
Таким образом, 1000 мл/ч — это стандартная начальная скорость введения изотонического раствора у взрослого пациента на догоспитальном этапе или при поступлении. Она направлена прежде всего на быстрое восстановление циркулирующего объёма, а не на непосредственное снижение гликемии. Дальнейшая инфузионная терапия должна быть индивидуализирована по тяжести обезвоживания, осмолярности, уровню натрия и риску перегрузки жидкостью. У детей применяются отдельные протоколы с расчётом объёма по массе тела.