2) бензодиазепинами (+)
3) барбитуратами
4) холиноблокаторами
Бензодиазепины являются препаратами первой линии при продолжающемся генерализованном судорожном приступе и эпилептическом статусе. Их действие связано с аллостерической активацией ГАМКA-рецепторов и увеличением частоты открытия хлорных каналов, что усиливает тормозную нейротрансмиссию и быстро подавляет патологическую электрическую активность нейронов. На практике применяют внутривенный лоразепам или диазепам, а при отсутствии венозного доступа — внутримышечный, буккальный или интраназальный мидазолам.
Необходимость немедленного лечения определяется клинической ситуацией: судороги, продолжающиеся 5 минут и более, либо повторные приступы без восстановления сознания между ними расцениваются как эпилептический статус. Одновременно обеспечивают проходимость дыхательных путей, подачу кислорода, мониторинг дыхания и гемодинамики, определяют концентрацию глюкозы крови и устраняют потенциально обратимые причины. Более длительное применение бензодиазепинов ограничивается риском угнетения дыхания, поэтому при неэффективности адекватной дозы переходят к препаратам второй линии.
Барбитураты не относятся к стандартной начальной терапии: их используют преимущественно при рефрактерном статусе под контролем дыхания и кровообращения. Противоэпилептические препараты, такие как леветирацетам, вальпроат или фосфенитоин, вводят после бензодиазепина для прекращения или предупреждения дальнейших приступов. Холиноблокаторы не подавляют патологическую судорожную активность и могут ухудшать состояние за счёт тахикардии, гипертермии и других антихолинергических эффектов.
| Этап или средство | Критерий применения | Основной механизм и роль |
|---|---|---|
| Бензодиазепины | Продолжающийся приступ, обычно ≥5 минут; эпилептический статус | Быстро усиливают ГАМКергическое торможение; терапия первой линии |
| Леветирацетам, вальпроат, фосфенитоин | Судороги сохраняются после бензодиазепина или быстро рецидивируют | Препараты второй линии для купирования статуса и профилактики повторных приступов |
| Барбитураты | Рефрактерный эпилептический статус | Мощное ГАМКергическое действие; требуют готовности к ИВЛ и вазопрессорной поддержке |
| Поддержка ABC | Одновременно с противосудорожной терапией | Обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенации, вентиляции и гемодинамической стабильности |
| Коррекция гипогликемии | Низкая концентрация глюкозы или невозможность быстро исключить гипогликемию | Устранение метаболического триггера судорог; при риске дефицита тиамина его вводят до глюкозы |
| Холиноблокаторы | Не применяются для купирования судорог | Не обладают противосудорожным эффектом; способны вызвать антихолинергические осложнения |
Ключевой принцип — не откладывать введение бензодиазепина в ожидании результатов обследования, если клиническая картина соответствует длительному приступу или статусу. После стабилизации требуется поиск причины: гипогликемии, электролитных нарушений, интоксикации, инфекции центральной нервной системы, инсульта или отмены противоэпилептической терапии. При сохранении сознания и прекращении судорог дальнейшая тактика определяется этиологией и риском рецидива.