2) нарушение проходимости дыхательных путей (+)
3) кахексия
4) гиповолемия
Флегмона дна полости рта, включая ангину Людвига, сопровождается быстро прогрессирующим отёком подъязычного, подчелюстного и подбородочного клетчаточных пространств. Увеличение объёма тканей и инфильтрация мышц дна полости рта приводят к подъёму и смещению языка кзади, сужению ротоглотки и надгортанного отдела дыхательных путей. Поэтому ведущую непосредственную угрозу жизни представляет острая обструкция верхних дыхательных путей с развитием гипоксемии и возможной остановкой дыхания.
К ранним признакам угрожающей обструкции относятся затруднение глотания, слюнотечение, приглушённый картофельный голос, вынужденное положение сидя, тахипноэ, невозможность лежать на спине и нарастающее беспокойство. Стридор, цианоз, снижение уровня сознания и уменьшение дыхательных шумов являются поздними признаками критического сужения дыхательных путей; ожидание их появления опасно. Пульсоксиметрия может длительно оставаться относительно нормальной при сохранённой оксигенации, поэтому решение об обеспечении дыхательных путей принимают прежде всего по клинической динамике.
Тактика анестезиолога-реаниматолога предусматривает раннюю оценку трудных дыхательных путей, подачу кислорода, подготовку оборудования для фиброоптической интубации и немедленную готовность к хирургическому доступу. При сохранённом самостоятельном дыхании предпочтительно контролируемое обеспечение дыхательных путей без глубокой седации и миорелаксации, поскольку потеря мышечного тонуса способна вызвать полное закрытие просвета. Одновременно проводят антибактериальную терапию широкого спектра, инфузионную поддержку по показаниям и срочное хирургическое вскрытие и дренирование инфекционных пространств.
| Клинический признак | Патофизиологическое значение | Тактическое значение |
|---|---|---|
| Подъём и смещение языка кзади | Сужение ротоглоточного просвета вследствие отёка дна полости рта | Высокий риск трудной ларингоскопии и интубации |
| Слюнотечение и дисфагия | Нарушение глотания из-за инфильтрации подъязычных тканей | Признак прогрессирующей обструкции и риска аспирации |
| Приглушённый голос | Изменение резонанса при отёке ротоглотки | Требует срочной повторной оценки проходимости дыхательных путей |
| Стридор | Критическое турбулентное прохождение воздуха через суженный просвет | Поздний угрожающий признак, показание к немедленному обеспечению дыхательных путей |
| Невозможность лежать на спине | Усиление западения языка и обструкции в горизонтальном положении | Не следует насильственно укладывать пациента перед интубацией |
| Тризм и ограничение открывания рта | Распространение воспаления на жевательные и окологлоточные пространства | Снижает вероятность успешной прямой ларингоскопии |
| Гипоксемия, цианоз, угнетение сознания | Декомпенсация вентиляции и истощение дыхательных резервов | Требует экстренного инвазивного обеспечения дыхательных путей |
Попытки многократной травматичной ларингоскопии могут усилить отёк, кровоточивость и окончательно нарушить вентиляцию. При выраженной деформации анатомии оптимальным вариантом может быть фиброоптическая интубация в сознании при сохранённом самостоятельном дыхании. Если интубация невозможна или состояние быстро ухудшается, выполняют экстренный хирургический доступ к дыхательным путям. Устранение обструкции должно предшествовать диагностическим процедурам, способным отсрочить жизнеспасающую помощь.