2) правосторонний пневмоторакс
3) пункция грудного лимфатического протока
4) нарушение сердечного ритма
При катетеризации правой внутренней яремной вены по анатомическим ориентирам наиболее часто происходит случайная пункция расположенной рядом общей сонной артерии. В норме внутренняя яремная вена находится латеральнее артерии, однако их взаимное положение может варьировать; при ротации головы, глубоком введении иглы или неправильном направлении пункции игла проходит через вену и попадает в артерию. Риск возрастает при ожирении, короткой шее, выраженном отёке, гиповолемии и многократных попытках катетеризации.
Признаками артериальной пункции могут быть пульсирующее поступление ярко-красной крови и быстрое заполнение иглы или проводника. Однако цвет крови и характер её истечения недостаточно надёжны при гипоксемии, гипотензии или нарушении сердечного выброса. Диагноз подтверждают определением газового состава крови, регистрацией артериальной кривой давления через катетер и ультразвуковой визуализацией сосуда; при сомнении катетер нельзя использовать до уточнения его положения.
Пневмоторакс при доступе через внутреннюю яремную вену возможен, но встречается реже и обычно связан с низкой пункцией или повреждением купола плевры. Повреждение грудного лимфатического протока значительно более характерно для левой стороны, тогда как нарушение ритма обычно возникает при чрезмерном продвижении проводника в правые отделы сердца. Ультразвуковая навигация позволяет визуализировать вену и артерию, выбрать безопасную точку пункции и уменьшить число попыток.
| Осложнение | Механизм | Основные признаки | Подтверждение или тактика |
|---|---|---|---|
| Пункция общей сонной артерии | Отклонение иглы медиально или глубокое продвижение при близком расположении сосудов | Пульсирующая кровь, артериальная кривая давления | УЗИ, анализ газов крови; при пункции иглой — извлечение и длительная компрессия |
| Артериальная катетеризация | Проведение дилататора или катетера через повреждённую стенку артерии | Кровь с артериальными параметрами, высокое давление в линии | Не удалять крупный катетер вслепую; оставить на месте и привлечь сосудистого хирурга или эндоваскулярного специалиста |
| Пневмоторакс | Повреждение плевры при низкой или глубокой пункции | Одышка, снижение дыхательных шумов, гипоксемия | УЗИ лёгких или рентгенография; лечение зависит от объёма и дыхательной недостаточности |
| Пункция грудного лимфатического протока | Повреждение протока в нижнем отделе преимущественно левой внутренней яремной области | Поступление молозивной или мутной жидкости, хилоторакс | Анализ жидкости на триглицериды; консервативное или хирургическое лечение по показаниям |
| Нарушение сердечного ритма | Продвижение проводника или катетера в правое предсердие или желудочек | Предсердные или желудочковые экстрасистолы, тахиаритмия | Немедленно оттянуть проводник; контролировать ЭКГ и положение кончика катетера |
| Профилактика осложнений | Визуализация сосудов и контроль траектории иглы | Меньше неудачных попыток и травмы окружающих структур | Динамическое УЗ-наведение, асептика, правильное положение пациента и подтверждение положения катетера |
При подозрении на артериальную пункцию иглу следует удалить с последующей компрессией места доступа, если не выполнялось расширение пункционного канала. При введении дилататора или широкопросветного катетера извлечение без визуализированного контроля может привести к массивному кровотечению, псевдоаневризме или образованию артериовенозной фистулы. После катетеризации необходимо подтвердить положение кончика катетера и исключить пневмоторакс. Оптимальным методом снижения риска является пункция под непрерывным ультразвуковым контролем.