2) ДВС-синдром
3) кетоацидоз (+)
4) гиперосмолярная кома
Диабетический кетоацидоз является наиболее частым острым вариантом манифестации сахарного диабета 1-го типа, особенно у детей, подростков и молодых взрослых. Его основа — абсолютная недостаточность инсулина, приводящая к усилению липолиза и образованию кетоновых тел (β-гидроксибутирата и ацетоацетата). Накопление кетоновых тел вызывает метаболический ацидоз с увеличением анионной разницы; клинически состояние проявляется полиурией, полидипсией, снижением массы тела, слабостью, тошнотой, рвотой, болью в животе и в тяжелых случаях — нарушением сознания и дыханием Куссмауля.
Диагноз кетоацидоза устанавливают при сочетании гипергликемии или ранее установленного сахарного диабета, кетонемии (предпочтительно β-гидроксибутират ≥3,0 ммоль/л) и метаболического ацидоза: pH <7,30 и/или концентрации бикарбоната <18 ммоль/л. Острое повреждение почек и ДВС-синдром могут осложнять тяжелое течение вследствие дегидратации, гипоперфузии и системного воспалительного ответа, но не являются типичной первичной формой манифестации. Гиперосмолярное гипергликемическое состояние значительно чаще связано с сахарным диабетом 2-го типа и характеризуется выраженной гиперосмолярностью при минимальном кетогенезе.
| Признак | Диабетический кетоацидоз | Гиперосмолярное гипергликемическое состояние |
|---|---|---|
| Типичный механизм | Абсолютный дефицит инсулина, активация липолиза и кетогенеза | Относительный дефицит инсулина при выраженной гипергликемии и дегидратации |
| Связь с типом диабета | Наиболее характерен для сахарного диабета 1-го типа; нередко является первым проявлением заболевания | Преимущественно наблюдается при сахарном диабете 2-го типа |
| Гликемия | Обычно повышена; возможен эугликемический вариант, особенно при терапии ингибиторами SGLT2 | Как правило, резко повышена, часто ≥33,3 ммоль/л |
| Кетоновые тела | Выраженная кетонемия или кетонурия; β-гидроксибутират обычно ≥3,0 ммоль/л | Отсутствуют либо повышены незначительно |
| Кислотно-основное состояние | Метаболический ацидоз: pH <7,30 и/или бикарбонат <18 ммоль/л | pH обычно ≥7,30, выраженного ацидоза нет |
| Осмолярность и неврологические проявления | Осмолярность может быть повышена умеренно; возможны заторможенность и кома при тяжелом течении | Эффективная осмолярность обычно ≥320 мОсм/кг; часто выражены спутанность сознания и кома |
| Основные принципы лечения | Внутривенные жидкости, инсулинотерапия, коррекция калия и устранение провоцирующей причины | Осторожная регидратация, инсулин после начала восполнения объема и тщательный контроль электролитов |
Кетоацидоз требует неотложной диагностики и лечения в условиях мониторинга гемодинамики, электролитов, кислотно-основного состояния и диуреза. Инсулин подавляет кетогенез, однако его введение проводят с учетом концентрации калия: при выраженной гипокалиемии сначала корректируют дефицит калия. Одновременно необходимо искать триггеры декомпенсации, прежде всего инфекцию, пропуск инсулина, дебют диабета и острые стрессовые состояния. У детей и молодых пациентов особенно важен контроль темпа коррекции осмолярности из-за риска церебрального отека.