2) mycoplasma pneumoniae
3) legionella pneumoPHila
4) klebsiella pneumonia
Streptococcus pneumoniae — наиболее частый бактериальный возбудитель внебольничной пневмонии у взрослых и детей. Это грамположительный инкапсулированный диплококк, обычно колонизирующий носоглотку. Инфекция развивается преимущественно при аспирации инфицированного секрета верхних дыхательных путей, особенно после вирусной инфекции, на фоне курения, хронических заболеваний лёгких или нарушения защитных механизмов дыхательных путей.
Пневмококковая пневмония относится к типичной бактериальной пневмонии и обычно характеризуется острым началом, лихорадкой, продуктивным кашлем, болью в грудной клетке при дыхании, локальными влажными хрипами и признаками уплотнения лёгочной ткани. Диагноз внебольничной пневмонии устанавливают при наличии симптомов инфекции нижних дыхательных путей в сочетании с новым инфильтратом на рентгенограмме или компьютерной томографии органов грудной клетки. Выделение возбудителя при нетяжёлом течении часто не требуется, поэтому начальная антибактериальная терапия назначается эмпирически с обязательным учётом активности препарата в отношении пневмококка и региональной антибиотикорезистентности.
Микоплазменная инфекция чаще возникает у молодых пациентов и имеет постепенное начало с сухим кашлем; легионеллёз нередко сопровождается высокой лихорадкой, диареей, гипонатриемией и гипоксемией. Klebsiella pneumoniae более характерна для пациентов с алкоголизмом, сахарным диабетом, тяжёлой сопутствующей патологией или иммунодефицитом и может вызывать некротизирующее течение. Эти особенности объясняют, почему перечисленные микроорганизмы рассматриваются как важные, но в общей популяции уступают пневмококку по частоте.
| Возбудитель | Типичные клинические признаки | Диагностические и терапевтические особенности |
|---|---|---|
| Streptococcus pneumoniae | Острое начало, лихорадка, продуктивный кашель, плевральная боль, очаговые физикальные признаки | Наиболее частая бактериальная причина; подтверждение — новый инфильтрат на визуализации в сочетании с симптомами; стартовая терапия должна включать препарат с активностью против пневмококка |
| Mycoplasma pneumoniae | Постепенное начало, сухой кашель, головная боль, фарингит, возможны кожные и неврологические проявления | Чаще встречается у молодых; β-лактамы неэффективны из-за отсутствия клеточной стенки, применяют препараты, активные против атипичных возбудителей |
| Legionella pneumophila | Высокая лихорадка, выраженная слабость, сухой кашель или одышка, диарея, спутанность сознания, гипонатриемия | Связь с водными системами и аэрозолями; возможна диагностика по антигену в моче или ПЦР; требуется терапия, проникающая внутрь клеток |
| Klebsiella pneumoniae | Тяжёлая интоксикация, деструктивное воспаление, иногда кровянистая вязкая мокрота | Факторы риска — алкоголизм, диабет, госпитализации и иммунодефицит; необходимы микробиологическое исследование и оценка продукции β-лактамаз |
| Респираторные вирусы | Катаральные симптомы, миалгии, сухой кашель; возможна первичная вирусная пневмония или бактериальная суперинфекция | ПЦР имеет значение при эпидемиологических показаниях и тяжёлом течении; антибактериальная терапия не лечит изолированную вирусную инфекцию |
При тяжёлой внебольничной пневмонии оценивают гипоксемию, дыхательную недостаточность, гемодинамические нарушения и органную дисфункцию, используя клинические шкалы, включая CRB-65 или CURB-65. Показаниями к госпитализации служат выраженная дыхательная недостаточность, нестабильная гемодинамика, нарушение сознания и невозможность безопасного лечения амбулаторно. Профилактика пневмококковой инфекции включает вакцинацию групп риска и снижение факторов, нарушающих мукоцилиарный клиренс, прежде всего отказ от курения.