2) корректоры водно-электролитного баланса
3) дезинтоксикационные кровезаменители
4) корректоры кислотно-щелочного состояния
Гемодинамические кровезаменители предназначены для быстрого восстановления внутрисосудистого объёма и поддержания адекватной перфузии органов. Обычно это коллоидные растворы, содержащие крупные молекулы, которые создают онкотическое давление и в течение определённого времени удерживают воду в сосудистом русле. В результате увеличиваются венозный возврат и преднагрузка, может возрастать ударный и минутный объём сердца, улучшаются артериальное давление и тканевая перфузия.
Именно способность преимущественно оставаться во внутрисосудистом пространстве объясняет более выраженное увеличение эффективного ОЦК при введении гемодинамических средств по сравнению с изотоническими кристаллоидами. Последние быстро распределяются между сосудистым и интерстициальным секторами, поэтому для эквивалентного волемического эффекта часто требуется больший объём. Дезинтоксикационные растворы направлены прежде всего на связывание или ускорение выведения токсинов, а корректоры кислотно-щелочного состояния — на нормализацию pH и дефицита оснований; непосредственное восполнение внутрисосудистого объёма не является их ведущей задачей.
В современной практике выбор инфузионной среды определяется причиной гиповолемии, состоянием гемостаза, функцией почек и риском перегрузки жидкостью. Сбалансированные кристаллоиды часто рассматриваются как начальная терапия при многих видах гиповолемии благодаря профилю безопасности, тогда как синтетические коллоиды применяются ограниченно; гидроксиэтилкрахмалы не используют у пациентов с сепсисом и высоким риском острого повреждения почек. При геморрагическом шоке одновременная оценка необходимости компонентов крови принципиальна, поскольку один лишь прирост объёма не восстанавливает транспорт кислорода и коагуляционный потенциал.
| Группа растворов | Основной механизм | Влияние на внутрисосудистый объём | Ключевая клиническая особенность |
|---|---|---|---|
| Гемодинамические кровезаменители | Онкотически активные коллоидные молекулы удерживают воду в сосудистом русле | Наиболее выраженное и быстрое увеличение эффективного ОЦК при сопоставимом объёме инфузии | Применение ограничивают риски коагулопатии, анафилаксии и почечного повреждения для отдельных препаратов |
| Изотонические кристаллоиды | Восполняют воду и электролиты во внеклеточном секторе | Только часть введённого объёма сохраняется внутрисосудисто; эффект менее продолжителен | Часто используются как начальная инфузионная терапия, предпочтительно сбалансированные растворы |
| Гипертонические электролитные растворы | Повышают осмолярность плазмы и перемещают воду из интерстициального сектора в сосудистое русло | Могут быстро увеличить плазменный объём небольшим объёмом раствора | Требуют строгого контроля натрия, осмолярности и риска перегрузки; не являются универсальной заменой инфузии |
| Дезинтоксикационные кровезаменители | Связывают некоторые токсические метаболиты или способствуют их выведению | Не обеспечивают целевого и длительного расширения внутрисосудистого пространства | Назначаются по показаниям интоксикации, а не для первичной коррекции гиповолемии |
| Корректоры кислотно-щелочного состояния | Буферно изменяют концентрацию ионов водорода и дефицит оснований | Не оказывают самостоятельного значимого волемического эффекта | Используются после подтверждения соответствующего нарушения по газам крови и кислотно-щелочным показателям |
| Компоненты крови | Эритроциты восстанавливают перенос кислорода, плазма — факторы коагуляции | Увеличивают объём циркулирующей крови, но применяются как целевая заместительная терапия | Показания определяют по клинике кровопотери, гемоглобину, гемостазу и продолжающемуся кровотечению |
Эффект волемической поддержки оценивают не только по уровню артериального давления. Важны динамика капиллярного наполнения, температура и окраска конечностей, диурез, уровень лактата, состояние сознания и показатели сердечного выброса. При возможности используют динамические тесты преднагрузки, например пассивный подъём ног или оценку вариабельности ударного объёма. Избыточная инфузия опасна отёком лёгких, нарушением газообмена и тканевой гипергидратацией, поэтому объём и скорость введения должны постоянно переоцениваться.