2) компьютерная томографическая пульмонангиография (+)
3) экг
4) рентгенография органов грудной клетки
КТ-пульмонангиография является наиболее специфичным методом диагностики острой тромбоэмболии лёгочной артерии у гемодинамически стабильных пациентов. После внутривенного введения йодсодержащего контрастного препарата исследование непосредственно визуализирует дефект наполнения в просвете лёгочной артерии или её ветвей, обусловленный тромботическими массами. Дополнительными признаками могут быть окклюзия сосуда, обеднение периферического сосудистого рисунка и признаки перегрузки правых отделов сердца.
Диагностическая тактика обычно начинается с оценки клинической вероятности ТЭЛА по шкалам Wells или Женевской шкале. D-димер обладает высокой чувствительностью, но низкой специфичностью: его нормальный уровень помогает исключить ТЭЛА у пациентов с низкой или промежуточной клинической вероятностью, тогда как повышение встречается также при инфекции, воспалении, опухолевом процессе, беременности и после операций. Электрокардиография и рентгенография органов грудной клетки выявляют преимущественно косвенные или неспецифические изменения и не позволяют надёжно подтвердить эмболию.
| Метод | Основная диагностическая роль | Типичные признаки или результат | Ограничения |
|---|---|---|---|
| КТ-пульмонангиография | Подтверждение ТЭЛА и определение распространённости поражения | Дефект контрастирования в просвете лёгочной артерии или её ветвей; возможна оценка перегрузки правого желудочка | Лучевая нагрузка, необходимость йодсодержащего контраста, ограничения при тяжёлой почечной недостаточности и некоторых вариантах аллергии |
| D-димер | Исключение ТЭЛА при низкой или промежуточной клинической вероятности | Отрицательный результат при использовании валидированного порога существенно снижает вероятность острого тромбоза | Положительный результат неспецифичен и не подтверждает ТЭЛА; специфичность снижается с возрастом |
| Электрокардиография | Оценка косвенных признаков острой перегрузки правых отделов сердца и дифференциальная диагностика | Синусовая тахикардия, S1Q3T3, блокада правой ножки пучка Гиса, инверсия T в V1–V4; нередко изменений нет | Низкая чувствительность и специфичность для ТЭЛА |
| Рентгенография органов грудной клетки | Исключение других причин одышки и боли в груди | Часто нормальная; возможны локальное обеднение сосудистого рисунка, ателектаз, плевральный выпот | Изменения неспецифичны и не подтверждают наличие эмболии |
| Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия | Альтернативная визуализация при невозможности выполнить КТ-пульмонангиографию | Сегментарные дефекты перфузии при сохранённой вентиляции — вентиляционно-перфузионное несоответствие | Результат трудно интерпретировать при заболеваниях лёгких и изменённой рентгенологической картине |
| Эхокардиография | Экстренная оценка тяжести состояния, особенно при гемодинамической нестабильности | Дилатация и гипокинез правого желудочка, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, повышение давления в лёгочной артерии | Не исключает ТЭЛА при нормальной эхокардиограмме и обычно не визуализирует периферические эмболы непосредственно |
При шоке или остановке кровообращения транспортировка пациента на КТ может быть опасной, поэтому приоритет имеют прикроватная эхокардиография и немедленная оценка признаков острой правожелудочковой недостаточности. При противопоказаниях к йодсодержащему контрасту рассматривают вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию и ультразвуковое исследование вен нижних конечностей. Таким образом, именно КТ-пульмонангиография сочетает непосредственную визуализацию тромба с высокой диагностической точностью и возможностью стратификации тяжести заболевания. Остальные перечисленные методы имеют преимущественно исключающую, вспомогательную или прогностическую роль.