2) наличие у больного сахарного диабета
3) перенесенный инфаркт миокарда
4) тромбоз глубоких вен нижних конечностей в анамнезе (+)
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей в анамнезе является наиболее значимым предрасполагающим фактором, поскольку тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия лёгочной артерии представляют собой проявления единого процесса — венозной тромбоэмболии. После перенесённого эпизода могут сохраняться повреждение венозных клапанов, замедление кровотока, остаточная обструкция и приобретённая или наследственная склонность к тромбообразованию. Это повышает риск рецидива тромбоза и отрыва тромботических масс с последующей эмболизацией ветвей лёгочной артерии.
Указание на перенесённый тромбоз глубоких вен или ТЭЛА непосредственно учитывается в валидированных шкалах предтестовой вероятности. В шкале Wells этот признак оценивается в 1,5 балла, а в пересмотренной Женевской шкале — в 3 балла. Наличие в анамнезе ТГВ само по себе не подтверждает текущую ТЭЛА, но существенно увеличивает её априорную вероятность и определяет необходимость целенаправленного диагностического поиска. Молодой возраст, сахарный диабет и перенесённый инфаркт миокарда могут влиять на общий сердечно-сосудистый риск, однако не являются столь специфичными маркерами венозной тромбоэмболии.
| Признак | Клиническое значение | Учет в шкалах вероятности ТЭЛА |
|---|---|---|
| ТГВ или ТЭЛА в анамнезе | Прямое указание на склонность к рецидиву венозной тромбоэмболии; сохраняются венозная обструкция, стаз и риск повторного тромбообразования | Wells — 1,5 балла; пересмотренная Женевская шкала — 3 балла |
| Односторонний отёк и боль в нижней конечности | Признаки текущего ТГВ, потенциального источника эмболов | Wells: клинические признаки ТГВ — 3 балла; Женевская шкала: боль при пальпации глубоких вен и односторонний отёк — 4 балла |
| Недавняя операция или иммобилизация | Венозный стаз, активация коагуляции и повреждение сосудистой стенки формируют условия триады Вирхова | Wells — 1,5 балла при иммобилизации не менее 3 суток или операции в последние 4 недели; Женевская шкала — 2 балла при операции или переломе в течение 1 месяца |
| Активное злокачественное новообразование | Опухолевая активация системы гемостаза и повышение риска тромбоза | Wells — 1 балл; пересмотренная Женевская шкала — 2 балла |
| Тахикардия | Неспецифический признак, отражающий нагрузку на правые отделы сердца, гипоксемию или компенсаторную реакцию | Wells: частота сердечных сокращений более 100 в минуту — 1,5 балла; Женевская шкала учитывает ЧСС 75–94 и не менее 95 в минуту |
| Кровохарканье | Может быть следствием инфаркта лёгкого при дистальной эмболии; признак обладает низкой специфичностью | Wells — 1 балл; пересмотренная Женевская шкала — 2 балла |
| Сахарный диабет, отдалённый инфаркт миокарда, молодой возраст | Не являются самостоятельными специфичными критериями высокой вероятности ТЭЛА; значение определяется сопутствующей сердечной недостаточностью, госпитализацией, гиподинамией и другими факторами | В стандартные шкалы Wells и пересмотренную Женевскую шкалу напрямую не включены |
При низкой или промежуточной клинической вероятности ТЭЛА следующим этапом обычно выполняют высокочувствительный D-димер; его отрицательный результат позволяет исключить заболевание у подходящих пациентов. При высокой вероятности либо положительном результате D-димера показана компьютерно-томографическая ангиопульмонография, если нет противопоказаний. Ультразвуковое дуплексное сканирование вен помогает подтвердить источник эмболии, особенно при наличии односторонних симптомов или невозможности проведения КТ. При гемодинамической нестабильности диагностический поиск и лечение проводят неотложно, используя также эхокардиографические признаки перегрузки правого желудочка.