2) пероральную передозировку препаратами Ca
3) интоксикацию витамином D
4) метастатическое поражение костей (+)
Гиперкальциемия при метастатическом поражении костей обусловлена разрушением костной ткани и выходом кальция в кровоток. Опухолевые клетки могут активировать остеокласты через систему RANK/RANKL и выделение цитокинов; при этом в очагах с остеобластической или смешанной реакцией повышается активность щелочной фосфатазы (ЩФ), отражающей интенсивность костеобразования. Поэтому сочетание гиперкальциемии с повышенной ЩФ особенно характерно для распространённого опухолевого процесса с вовлечением скелета, хотя при преимущественно остеолитических метастазах уровень ЩФ может быть менее выраженным.
При опухолевой гиперкальциемии обычно определяется подавленный уровень паратиреоидного гормона (ПТГ), а дальнейшая дифференциальная диагностика включает исследование ПТГ-связанного пептида, 25(OH)D, 1,25(OH)2D, электрофорез белков и визуализацию костей. Рентгенография, компьютерная или магнитно-резонансная томография позволяют выявить литические, склеротические или смешанные очаги; сцинтиграфия костей особенно информативна при остеобластической активности. Таким образом, метастатическое поражение костей объясняет одновременно гиперкальциемию вследствие резорбции и повышение ЩФ вследствие реакции костной ткани.
Другие указанные состояния могут сопровождаться повышением кальция, но не дают столь типичного сочетания с маркером костного ремоделирования. Гипопаратиреоз вызывает гипокальциемию, а передозировка кальция или витамина D чаще сопровождается подавлением ПТГ без значимого повышения ЩФ; для кальциевой интоксикации дополнительно характерны метаболический алкалоз и почечная дисфункция.
| Состояние | Кальций | Щелочная фосфатаза | ПТГ | Дифференциально-диагностические признаки |
|---|---|---|---|---|
| Метастатическое поражение костей | Повышен, иногда значительно | Часто повышена, особенно при остеобластических и смешанных очагах | Подавлен | Очаги деструкции или склероза, онкологический анамнез, возможное повышение ПТГ-связанного пептида |
| Первичный гиперпаратиреоз | Повышен | Нормальная или повышенная при выраженном костном ремоделировании | Повышен или неадекватно нормальный | Гипофосфатемия, гиперкальциурия, аденома или гиперплазия околощитовидных желёз |
| Гуморальная гиперкальциемия опухолей | Повышен | Обычно нормальная или умеренно повышенная | Подавлен | Высокий ПТГ-связанный пептид, выраженные костные очаги могут отсутствовать |
| Интоксикация витамином D | Повышен | Чаще нормальная, иногда изменена при поражении костной ткани | Подавлен | Повышенный 25(OH)D, гиперфосфатемия, анамнез избыточного приёма витамина D |
| Передозировка препаратов кальция, молочно-щелочной синдром | Повышен | Обычно нормальная | Подавлен | Метаболический алкалоз, почечная недостаточность, высокий уровень бикарбоната |
| Гипопаратиреоз | Снижен | Нормальная или сниженная | Снижен | Гиперфосфатемия, парестезии, судороги, удлинение интервала QT |
При выявлении гиперкальциемии необходимо оценить степень её выраженности, функцию почек, электрокардиограмму и уровень ПТГ. Тяжёлая или симптомная гиперкальциемия требует регидратации изотоническими растворами, после чего по показаниям применяют внутривенные бисфосфонаты или деносумаб; при опухолевой гиперкальциемии может использоваться кальцитонин для быстрого кратковременного эффекта. Одновременно проводится поиск и лечение первичного злокачественного процесса.