2) недеполяризующих миорелаксантов
3) тиопентала натрия
4) наркотических анальгетиков
Нефротоксичное соединение A связано с применением севофлурана. В техническом смысле оно образуется не в результате обычной печёночной биотрансформации, а при деградации севофлурана в дыхательном контуре при контакте с углекислыми абсорбентами, особенно при низком потоке свежего газа, высокой температуре и высушенном абсорбенте. Образовавшееся соединение A (fluoromethyl-2,2-difluoro-1-(trifluoromethyl)vinyl ether) подвергается дальнейшему метаболизму в почках с формированием реакционноспособных фторированных метаболитов.
Ключевым механизмом повреждения считается конъюгация соединения A с глутатионом, последующее образование цистеиновых производных и их расщепление ферментом β-лиазой в проксимальных канальцах. Образуются электрофильные метаболиты, вызывающие повреждение эпителия канальцев, нарушение реабсорбции и развитие острого тубулярного повреждения. Клинически это может проявляться повышением концентрации креатинина, снижением диуреза и признаками острого повреждения почек, хотя выраженная нефротоксичность при современных режимах применения севофлурана у человека наблюдается редко.
| Фактор или признак | Характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Источник соединения A | Деградация севофлурана в абсорбенте углекислого газа | Отличает его от метаболитов большинства внутривенных анестетиков |
| Условия повышенного образования | Низкий поток свежего газа, высокая температура, пересушенный абсорбент | Требуют контроля при длительной низкопоточной анестезии |
| Первичная биотрансформация | Конъюгация с глутатионом с образованием цистеиновых производных | Создаёт субстрат для образования токсичных метаболитов в почке |
| Ферментативная активация | Расщепление цистеиновых конъюгатов β-лиазой | Формирование реакционноспособных соединений, повреждающих канальцы |
| Основная зона поражения | Эпителий проксимальных почечных канальцев | Развивается острое тубулярное повреждение и нарушение концентрационной функции почек |
| Диагностические признаки | Рост креатинина, уменьшение диуреза, возможны изменения анализа мочи | Оцениваются в динамике после анестезии; специфического рутинного теста на соединение A нет |
| Профилактика | Использование свежего, не пересушенного абсорбента и соблюдение рекомендованного потока газа | Снижает образование соединения A и риск повреждения почек |
Недеполяризующие миорелаксанты, тиопентал и опиоидные анальгетики не являются источниками соединения A. При выборе анестетика учитывают исходную функцию почек, длительность вмешательства и возможность низкопоточной вентиляции. После потенциально нефротоксичной анестезии контролируют диурез, концентрацию креатинина и динамику других показателей функции почек. Современные абсорбенты и соблюдение инструкций по минимальному потоку существенно ограничивают клиническую значимость этого осложнения.