2) возникновения головной боли в течении двух недель после пункции твердой мозговой оболочки
3) повышенное систолическое артериальное давление
4) пониженное систолическое артериальное давление
Развитие головной боли в течение 5 суток после люмбальной или иной пункции твёрдой мозговой оболочки является установленным временным критерием постпункционной головной боли по Международной классификации головных болей третьего пересмотра (ICHD-3). Для постановки диагноза также необходимы факт предшествующей дуральной пункции, причинная связь с ней и отсутствие другого заболевания, лучше объясняющего симптомы. На практике боль чаще начинается в первые 24–72 часа, однако диагностическое временно́е окно составляет именно 5 дней.
Патофизиологической основой состояния служит истечение цереброспинальной жидкости через дефект твёрдой мозговой оболочки. Снижение объёма и давления ликвора приводит к натяжению чувствительных внутричерепных структур при вертикализации и к компенсаторному расширению внутричерепных вен, что формирует характерную головную боль, обычно усиливающуюся в положении сидя или стоя и уменьшающуюся лёжа. Возможны ригидность или болезненность мышц шеи, тошнота, головокружение, шум в ушах, снижение слуха, фотофобия и диплопия; при этом отсутствие выраженного позиционного компонента не исключает диагноз.
Двухнедельный период относится преимущественно к естественному течению заболевания: без специального вмешательства постпункционная головная боль обычно прекращается в течение двух недель, а не впервые возникает в этот срок. Уровень систолического артериального давления не входит в диагностические критерии: как повышение, так и снижение давления являются неспецифическими признаками и требуют оценки возможных альтернативных причин головной боли.
| Диагностический признак | Клиническое значение |
|---|---|
| Предшествующая пункция твёрдой мозговой оболочки | Обязательное условие для постпункционной формы; пункция может быть диагностической, спинальной или непреднамеренной при эпидуральной методике. |
| Начало в течение 5 суток | Основной временно́й критерий ICHD-3, подтверждающий тесную причинную связь головной боли с дуральной пункцией. |
| Связь с положением тела | Боль обычно усиливается при вертикализации и ослабевает в горизонтальном положении, но позиционный характер не является абсолютно обязательным. |
| Сопутствующие проявления | Часто наблюдаются скованность шеи, субъективные слуховые нарушения, тошнота, головокружение, фотофобия или нарушения зрения. |
| Предполагаемый механизм | Ликворея через дуральный дефект вызывает внутричерепную гипотензию, натяжение болевых структур и компенсаторную венозную вазодилатацию. |
| Продолжительность | Симптомы обычно самостоятельно регрессируют в течение двух недель либо прекращаются после герметизации дефекта эпидуральной пломбировкой аутологичной кровью. |
| Артериальное давление | Не используется как подтверждающий критерий; его отклонения могут указывать на гиповолемию, гипертензивное состояние или другую причину цефалгии. |
Диагноз постпункционной головной боли является клиническим и основывается прежде всего на характерной временно́й связи с дуральной пункцией. Атипичное течение, очаговая неврологическая симптоматика, нарушение сознания, лихорадка, судороги или прогрессирование боли требуют исключения менингита, внутричерепного кровоизлияния, тромбоза церебральных вен и других вторичных причин. При лёгких проявлениях применяют симптоматическую терапию, тогда как выраженная боль, ограничивающая повседневную активность, может служить показанием к эпидуральной пломбировке кровью. Ранняя клиническая оценка особенно важна после непреднамеренной пункции твёрдой мозговой оболочки.