2) асцит
3) желтуха
4) кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (+)
Наиболее опасным осложнением цирроза в постнаркозном периоде является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП). Оно развивается на фоне портальной гипертензии: повышенное давление в системе воротной вены формирует портосистемные коллатерали, включая тонкостенные вены нижней трети пищевода. Их разрыв приводит к массивной кровопотере, геморрагическому шоку, гипоксии и высокой вероятности аспирации крови. Дополнительное значение имеют нарушения синтеза факторов свертывания, тромбоцитопения вследствие гиперспленизма и снижение сократительной способности миокарда при цирротической кардиомиопатии.
В постнаркозном периоде ранние проявления кровотечения могут маскироваться остаточной седацией и искусственной вентиляцией легких. Настораживают кровавая рвота или кровь в желудочном зонде, мелена, нарастающая тахикардия, артериальная гипотензия, бледность, холодная кожа и снижение уровня гемоглобина; его первоначальное значение может еще не отражать истинный объем кровопотери. Диагноз подтверждают срочной эзофагогастродуоденоскопией, которая позволяет одновременно выполнить эндоскопическое лигирование варикозных узлов. У пациентов с клинически значимой портальной гипертензией риск кровотечения особенно высок при больших ВРВП и наличии красных стигматов на их поверхности.
При подозрении на варикозное кровотечение необходимы немедленная оценка проходимости дыхательных путей, кислородотерапия и гемодинамическая стабилизация с осторожным восполнением объема. До эндоскопии применяют вазоактивный препарат, например терлипрессин или октреотид, и проводят профилактику бактериальных инфекций, обычно цефтриаксоном; целевой гемоглобин при отсутствии особых показаний чаще поддерживают примерно на уровне 70–80 г/л. Методом выбора является эндоскопическое лигирование, а при его неэффективности рассматривают трансяремное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS).
| Аспект | Характеристика |
|---|---|
| Патогенетическая основа | Портальная гипертензия и формирование портосистемных коллатералей; варикозные вены пищевода имеют тонкую стенку и легко разрываются. |
| Факторы высокого риска | Крупные варикозные узлы, красные маркеры на эндоскопии, выраженная печеночная недостаточность, продолжающаяся алкогольная интоксикация или инфекция. |
| Клинические признаки | Гематемезис, мелена, тахикардия, гипотензия, признаки острой кровопотери; при массивном кровотечении возможны нарушение сознания и аспирация крови. |
| Диагностический критерий | Экстренная эзофагогастродуоденоскопия выявляет кровоточащий варикозный узел или стигматы недавнего кровотечения и определяет возможность эндоскопического гемостаза. |
| Неотложная медикаментозная терапия | Вазоактивный препарат для снижения портального давления и антибиотикопрофилактика; коррекция коагулопатии проводится по клиническим данным и результатам лабораторного мониторинга. |
| Эндоскопическое лечение | Эндоскопическое лигирование варикозных вен является предпочтительным методом; склеротерапию используют при невозможности лигирования или в отдельных клинических ситуациях. |
| Тактика при неэффективности | При продолжающемся кровотечении применяют временную баллонную тампонаду или саморасширяющийся пищеводный стент как мост к окончательному лечению, прежде всего к TIPS. |
Асцит, желтуха и синдром цитолиза отражают тяжесть поражения печени, но обычно не вызывают столь стремительного жизнеугрожающего ухудшения, как острое варикозное кровотечение. Важной задачей анестезиолога является раннее распознавание кровопотери и защита дыхательных путей, особенно при рвоте и угнетении сознания. После остановки кровотечения требуется вторичная профилактика: неселективный β-адреноблокатор при отсутствии противопоказаний в сочетании с повторным эндоскопическим лигированием.