2) гипотиреоз
3) гиперпаратиреоз
4) гипопаратиреоз (+)
Гипопаратиреоз является прямой эндокринной причиной гипокальциемии, поскольку сопровождается недостаточной секрецией паратиреоидного гормона (ПТГ) или неадекватно низким уровнем ПТГ в условиях сниженной концентрации кальция. Дефицит ПТГ уменьшает реабсорбцию кальция в почках, снижает образование активной формы витамина D — кальцитриола — и, следовательно, уменьшает кишечное всасывание кальция. Одновременно снижается выведение фосфатов, развивается гиперфосфатемия, способствующая дополнительному связыванию кальция.
Наиболее частые варианты гипопаратиреоза — послеоперационное повреждение или удаление околощитовидных желез, аутоиммунный процесс и врождённые синдромы. Типичный лабораторный профиль включает снижение общего и/или ионизированного кальция, повышенный уровень фосфатов и низкий либо неадекватно нормальный ПТГ; концентрация магния также подлежит обязательной оценке, поскольку выраженная гипомагниемия подавляет секрецию ПТГ и вызывает резистентность к нему. Клинически гипокальциемия проявляется парестезиями, мышечными спазмами, карпопедальным спазмом, положительными симптомами Хвостека и Труссо, ларингоспазмом, судорогами и удлинением интервала QT на ЭКГ.
При первичном гиперпаратиреозе, напротив, избыток ПТГ обычно вызывает гиперкальциемию, гипофосфатемию и усиление костной резорбции, поэтому этот вариант не объясняет типичный синдром гипокальциемии. Сахарный диабет и гипотиреоз могут сопровождаться нарушениями обмена электролитов лишь косвенно и не относятся к основным механизмам снижения кальция.
| Состояние | Кальций | ПТГ | Фосфаты | Ключевой механизм или признак |
|---|---|---|---|---|
| Гипопаратиреоз | Снижен | Снижен или неадекватно нормальный | Повышены | Дефицит ПТГ, снижение кальцитриола и почечной реабсорбции кальция |
| Псевдогипопаратиреоз | Снижен | Повышен | Повышены | Резистентность органов-мишеней к ПТГ |
| Дефицит витамина D | Снижен или нормальный | Повышен вторично | Снижены или нормальны | Нарушение кишечного всасывания кальция, вторичный гиперпаратиреоз |
| Хроническая болезнь почек | Снижен или нормальный | Повышен вторично | Повышены | Задержка фосфатов и снижение синтеза кальцитриола |
| Гипомагниемия | Снижен | Снижен или повышен неадекватно | Вариабельны | Подавление секреции ПТГ и периферическая резистентность к нему |
| Острый панкреатит | Может быть снижен | Обычно повышен вторично | Вариабельны | Сапонификация жиров и связывание кальция в очагах жирового некроза |
| Первичный гиперпаратиреоз | Повышен | Повышен или неадекватно нормальный | Снижены | Избыточное действие ПТГ; типичная причина гиперкальциемии, а не гипокальциемии |
Для подтверждения гипокальциемии предпочтительно определять ионизированный кальций либо рассчитывать скорректированный общий кальций с учётом альбумина. При симптомной или тяжёлой гипокальциемии показано внутривенное введение кальция под мониторингом ЭКГ; при хроническом гипопаратиреозе применяют пероральные препараты кальция и кальцитриол с контролем фосфатов, магния, функции почек и кальциурии. Основная диагностическая задача — одновременно определить ПТГ и установить причину его недостаточности или неэффективности.