2) фиброз почек
3) окклюзия сосудов почек
4) снижение сердечного выброса (+)
Преренальное острое почечное повреждение (ОПП) развивается вследствие снижения почечной перфузии при сохранённой на начальном этапе структуре нефронов. Уменьшение сердечного выброса при кардиогенном шоке, тяжёлой сердечной недостаточности, выраженных нарушениях ритма или тампонаде сердца снижает почечный кровоток и гидростатическое давление в клубочковых капиллярах, поэтому уменьшаются скорость клубочковой фильтрации и диурез. Даже при общей гипергидратации эффективный артериальный объём крови может быть недостаточным, что особенно характерно для декомпенсированной сердечной недостаточности.
В ответ активируются симпатоадреналовая система, ренин-ангиотензин-альдостероновая система и секреция вазопрессина. Это вызывает вазоконстрикцию почечных сосудов, задержку натрия и воды и формирование концентрированной мочи с низкой экскрецией натрия. При своевременном восстановлении гемодинамики функция почек обычно обратима; длительная гипоперфузия может привести к ишемическому острому канальцевому повреждению. Острый уратный нефроз относится к внутрипочечным кристаллическим поражениям, фиброз является проявлением хронического повреждения, а окклюзия почечных сосудов представляет собой локальную сосудистую патологию, а не наиболее типичный механизм преренального ОПП.
| Клинико-патофизиологический вариант | Основной механизм | Типичные причины | Диагностические признаки | Осадок мочи и ответ на лечение |
|---|---|---|---|---|
| Гиповолемический преренальный | Снижение внутрисосудистого объёма и почечного кровотока | Кровопотеря, рвота, диарея, ожоги, избыточная диуретическая терапия | Олигурия, низкое артериальное давление, сухость слизистых, FeNa обычно <1%, натрий мочи <20 ммоль/л | Малоизменённый осадок; улучшение после восполнения объёма при отсутствии структурного повреждения |
| Кардиогенный преренальный | Снижение сердечного выброса и эффективного артериального объёма | Кардиогенный шок, острая левожелудочковая недостаточность, тяжёлая аритмия, тампонада сердца | Признаки гипоперфузии, холодные конечности, повышенный лактат; эхокардиографически сниженная насосная функция | Возможны отёки и венозный застой; требуется восстановление перфузии без неоправданной инфузионной перегрузки |
| Вазодилатационный преренальный | Падение системного сосудистого сопротивления и эффективного перфузионного давления | Сепсис, анафилаксия, нейрогенный шок, действие вазодилататоров | Гипотензия, признаки системной гипоперфузии, снижение диуреза; оценка ответа на жидкость должна быть динамической | Обычно концентрированная моча на ранней стадии; необходимы лечение причины и вазопрессорная поддержка по показаниям |
| Внутрипочечное ОПП | Структурное повреждение клубочков, канальцев, интерстиция или сосудов | Острый канальцевый некроз, гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, уратная нефропатия | FeNa часто >2%, менее концентрированная моча; возможны протеинурия, гематурия и цилиндры | Нет быстрого восстановления только после коррекции гемодинамики; требуется этиотропное лечение |
| Постренальное ОПП | Нарушение оттока мочи с повышением давления в чашечно-лоханочной системе | Двусторонняя обструкция мочеточников, обструкция единственной функционирующей почки, гиперплазия простаты | УЗИ может выявить гидронефроз и задержку мочи; возможна анурия или перемежающаяся олигурия | Функция улучшается после своевременного восстановления оттока; поздняя обструкция вызывает тубулоинтерстициальное повреждение |
| Критерии ОПП по KDIGO | Острое снижение функции почек независимо от первоначального механизма | Рост сывороточного креатинина или уменьшение диуреза | Повышение креатинина на ≥26,5 мкмоль/л за 48 часов, или ≥1,5 раза за 7 суток, или диурез <0,5 мл/кг/ч не менее 6 часов | Тяжесть определяется стадией; необходимы повторная оценка гемодинамики, диуреза и лабораторных показателей |
При подозрении на кардиогенный механизм оценивают перфузию, признаки венозного застоя, эхокардиографические параметры и динамический ответ на пробу с жидкостью, если она безопасна. Лечение направлено на устранение причины снижения сердечного выброса, поддержание адекватного среднего артериального давления и оптимизацию объёма циркулирующей крови. При перегрузке жидкостью предпочтительны лечение сердечной недостаточности и диуретики для контроля гипергидратации, но диурез сам по себе не доказывает восстановление фильтрации. Следует избегать нефротоксинов, корректировать дозы лекарств и своевременно рассматривать заместительную почечную терапию при рефрактерной гиперкалиемии, ацидозе, отёке лёгких или уремических осложнениях.