2) активации ноцицептивных медиаторов
3) активации субстанции P
4) потери спинномозговой жидкости (+)
Постпункционная головная боль обусловлена прежде всего утечкой спинномозговой жидкости через дефект твёрдой мозговой оболочки после пункции. Уменьшение объёма и давления ликвора вызывает синдром внутричерепной гипотензии: в вертикальном положении усиливается каудальное смещение внутричерепных структур и натяжение болечувствительных оболочек, венозных синусов и сосудов. Компенсаторное расширение внутричерепных вен и увеличение мозгового кровенаполнения также участвуют в формировании боли, однако являются вторичными реакциями, а не первичной причиной.
Типичный симптом — ортостатическая головная боль, возникающая или резко усиливающаяся после перехода в вертикальное положение и уменьшающаяся лёжа. Согласно критериям ICHD-3, она развивается в течение 5 суток после дуральной пункции и может сопровождаться ригидностью мышц шеи, тошнотой, светобоязнью, шумом в ушах, снижением слуха или диплопией. Активация ноцицептивных медиаторов и субстанции P может поддерживать болевой синдром, но не объясняет его исходную причину; поэтому ведущей является теория потери ликвора.
| Состояние | Связь с процедурой и время начала | Характер головной боли | Сопутствующие признаки | Дифференциальный признак |
|---|---|---|---|---|
| Постпункционная головная боль | Обычно в течение 5 суток после дуральной пункции | Ортостатическая: усиливается стоя, уменьшается лёжа | Тошнота, шум в ушах, гипоакузия, ригидность шеи, диплопия | Чёткая временная связь с пункцией и зависимость от положения тела |
| Мигрень | Не связана с пункцией | Чаще пульсирующая, односторонняя, физическая активность усиливает боль | Фоно- и фотофобия, тошнота, возможна аура | Нет устойчивого облегчения в горизонтальном положении |
| Менингит | Может возникнуть после инвазивной процедуры, чаще через несколько суток | Постоянная, не обязательно позиционная | Лихорадка, выраженная ригидность затылочных мышц, нарушение сознания | Воспалительные изменения в крови и ликворе; требуется срочная диагностика |
| Пневмоцефалия | Чаще сразу после нейроаксиальной процедуры при использовании воздуха | Внезапная, интенсивная, обычно не уменьшается лёжа | Тошнота, возможны неврологические симптомы | Воздух в полости черепа при компьютерной томографии |
| Тромбоз венозных синусов мозга | Не имеет обязательной связи с пункцией; возможен в послеродовом периоде | Прогрессирующая, нередко постоянная | Судороги, очаговый дефицит, папиллоэдема, нарушение сознания | Подтверждается КТ- или МР-венографией |
| Субарахноидальное кровоизлияние | Внезапное начало, независимо от положения тела | Громоподобная , максимальная в первые секунды или минуты | Рвота, менингеальные симптомы, возможное угнетение сознания | Неотложное исключение кровоизлияния с помощью нейровизуализации и исследования ликвора по показаниям |
При лёгком течении применяют анальгетики, умеренное потребление жидкости и кофеин с учётом противопоказаний. При выраженной или сохраняющейся боли методом выбора является эпидуральная пломба собственной кровью, создающая тампонаду дурального дефекта и способствующая прекращению утечки ликвора. Атипичное течение, лихорадка, очаговый неврологический дефицит, судороги или отсутствие эффекта от лечения требуют поиска других причин головной боли и проведения нейровизуализации.