2) трахеостомия и длительная интубация (+)
3) перенесенные операции на легких
4) инородные тела
Наиболее значимой причиной приобретённых стенозов внутригрудной трахеи и крупных бронхов является ятрогенное повреждение дыхательных путей при трахеостомии и длительной эндотрахеальной интубации. Основную роль играет длительное давление манжеты трубки на слизистую оболочку и хрящевой каркас трахеи. При превышении давления перфузии стенки развивается ишемия, затем изъязвление, перихондрит, грануляционное воспаление и рубцовая деформация просвета.
Локализация стеноза зависит от зоны травмы: после трахеостомии он может формироваться в области трахеостомического отверстия, на уровне манжеты или дистальнее её; при длительной интубации чаще поражается участок контакта с манжетой либо область дистального конца трубки. Возможны концентрическое рубцовое сужение, грануляционная ткань и трахеомаляция — размягчение хрящевых колец с динамическим спадением просвета. Риск повышают чрезмерное давление в манжете, длительная искусственная вентиляция, повторная интубация, движение трубки, инфекция и недостаточный контроль состояния слизистой.
Клинически стеноз проявляется прогрессирующей одышкой, шумным дыханием, стридором или локальными свистящими хрипами, снижением толерантности к нагрузке, рецидивирующими инфекциями нижних дыхательных путей и затруднением отлучения от вентиляции. Основными методами подтверждения являются мультиспиральная компьютерная томография с реконструкцией дыхательных путей и бронхоскопия, позволяющая непосредственно оценить протяжённость, степень сужения, грануляции и состояние стенки. При фиксированной обструкции на петле поток–объём отмечается уплощение как инспираторной, так и экспираторной части.
| Причина или ситуация | Механизм и типичная локализация | Диагностические особенности |
|---|---|---|
| Трахеостомия | Ишемия краёв стомы, избыточная грануляция, рубцевание; стеноз в области стомы или рядом с манжетой | Связь с анамнезом трахеостомии, циркулярное сужение, грануляционная ткань при бронхоскопии |
| Длительная эндотрахеальная интубация | Компрессия слизистой манжетой, травма концом трубки, перихондрит и последующий фиброз | Стеноз обычно выявляется через недели или месяцы после экстубации; возможны одышка и стридор при отсутствии паренхиматозных изменений |
| Трахеомаляция после длительного давления | Разрушение или ослабление хрящевых колец, динамическое спадение просвета на выдохе | Вариабельная обструкция, экспираторный коллапс при динамической бронхоскопии или на функциональной КТ |
| Специфические воспалительные заболевания | Инфильтрация, язвенно-некротическое поражение и рубцевание стенки при туберкулёзе, сифилисе и других инфекциях | Системные признаки инфекции, поражение слизистой, возможные множественные или бронхиальные стенозы; необходимы микробиологические и морфологические исследования |
| Операции на лёгких и бронхах | Послеоперационное рубцевание, деформация или стеноз бронхиального анастомоза; обычно локальный процесс | Чёткая временная и анатомическая связь с операцией, изменения в зоне анастомоза или резецированного бронха |
| Инородное тело | Механическая обструкция, отёк и грануляции; чаще поражается один долевой или сегментарный бронх | Внезапное начало, односторонние хрипы или ателектаз; подтверждение при КТ и лечебно-диагностической бронхоскопии |
Профилактика включает подбор трубки соответствующего размера, регулярный контроль давления в манжете в пределах безопасных значений и минимизацию продолжительности интубации при наличии показаний к трахеостомии. Тактика лечения определяется протяжённостью и выраженностью стеноза: применяются баллонная дилатация, удаление грануляций, эндоскопическая реканализация, стентирование или хирургическая резекция с восстановлением просвета. При коротком плотном рубцовом стенозе трахеи хирургическая реконструкция часто обеспечивает более стойкий результат, чем повторные эндоскопические вмешательства.