2) третьей
3) пятой
4) четвёртой (+)
Остановка дыхания и кровообращения соответствует IV степени тяжести анафилактического шока. В действующих Российских клинических рекомендациях эта степень характеризуется отсутствием определяемого артериального давления, невыслушиваемыми тонами сердца и дыханием, с развитием остановки кровообращения и дыхания. Именно поэтому отмеченный вариант является правильным: речь идёт не просто о выраженной гипотензии или угнетении сознания, а о терминальной стадии анафилактической реакции, требующей немедленной сердечно-лёгочной реанимации.
Патофизиологически тяжёлая анафилаксия сопровождается массивным высвобождением медиаторов тучных клеток и базофилов, что вызывает генерализованную вазодилатацию, резкое увеличение сосудистой проницаемости, относительную и абсолютную гиповолемию, снижение венозного возврата и критическое падение сердечного выброса. Одновременно бронхоспазм и отёк верхних дыхательных путей усугубляют гипоксемию. При прогрессировании этих нарушений развивается критическая гипоперфузия миокарда и головного мозга, аритмии, потеря сознания, а затем остановка кровообращения и дыхания.
III степень отличается от IV тем, что при ней кровообращение ещё сохраняется: возможны крайне низкое артериальное давление, нитевидный пульс, нарушение ритма, цианоз, судороги и потеря сознания. При IV степени пульс и эффективное самостоятельное кровообращение отсутствуют, поэтому лечебная тактика немедленно переключается на алгоритм сердечно-лёгочной реанимации с одновременным устранением анафилаксии, включая применение адреналина.
| Критерий | Клиническая характеристика | Значение для оценки тяжести |
|---|---|---|
| I степень | Умеренные гемодинамические нарушения, пациент обычно сохраняет сознание; возможны кожные проявления, бронхоспазм, дискомфорт, слабость | Начальная степень анафилактического шока при сохранённом кровообращении |
| II степень | Выраженное снижение артериального давления, тахикардия, одышка, стридор, хрипы; возможна потеря сознания | Значимая гемодинамическая и/или дыхательная недостаточность без остановки кровообращения |
| III степень | Крайне низкое АД, нитевидный пульс, нарушения ритма, цианоз, судороги, потеря сознания | Критический шок, однако признаки кровообращения ещё определяются |
| IV степень | Артериальное давление не определяется, сердечные тоны и дыхание не выслушиваются | Соответствует остановке кровообращения и дыхания |
| Ключевой дифференциальный признак III и IV степени | При III степени сохраняются сердечная деятельность и пульс, хотя они резко ослаблены; при IV — эффективное кровообращение отсутствует | Определяет необходимость немедленного перехода к сердечно-лёгочной реанимации |
| Неотложная тактика при IV степени | Сердечно-лёгочная реанимация, обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенация и применение адреналина по реанимационному алгоритму | Лечение направлено одновременно на восстановление кровообращения и устранение патофизиологических механизмов анафилаксии |
Тяжесть анафилаксии определяется прежде всего степенью нарушения жизненно важных функций, а не выраженностью кожных проявлений. Уртикарная сыпь или ангиоотёк могут быть минимальными или отсутствовать даже при фатальном течении реакции. При остановке кровообращения диагноз и лечение не должны задерживаться ради лабораторного подтверждения: определение триптазы имеет вспомогательное значение и не заменяет клиническую оценку. Ключевой принцип при IV степени — максимально раннее восстановление оксигенации и перфузии одновременно с противоанафилактической терапией.