2) синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) (+)
3) тромбоэмболии легочной артерии
4) острого нарушения мозгового кровообращения
Шок сопровождается критическим снижением эффективной тканевой перфузии вследствие уменьшения сердечного выброса, объёма циркулирующей крови и/или нарушения сосудистого тонуса. На уровне микроциркуляции развиваются эндотелиальная дисфункция, капиллярная гипоперфузия, патологическое артериовенозное шунтирование и несоответствие доставки кислорода его потреблению. Поэтому системное расстройство периферического кровообращения является патогенетической основой синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) — острой дисфункции двух и более органов или систем, при которой нарушается поддержание гомеостаза.
Персистирующая тканевая гипоксия приводит к переходу на анаэробный метаболизм, накоплению лактата и метаболическому ацидозу, повреждению митохондрий и клеточных мембран. Активация воспалительных медиаторов, комплемента и системы гемостаза усиливает эндотелиальное повреждение, повышает проницаемость капилляров, вызывает интерстициальный отёк и может способствовать развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания. В результате последовательно или одновременно нарушаются функции почек, лёгких, печени, сердечно-сосудистой и центральной нервной систем.
Острый инфаркт миокарда и ишемический инсульт могут возникать у пациента в состоянии шока как органные осложнения или сопутствующие заболевания, однако они не отражают типичное генерализованное последствие нарушения микроциркуляции. Тромбоэмболия лёгочной артерии, напротив, чаще является причиной обструктивного шока, а не его закономерным результатом. Именно системный характер гипоперфузии и сочетанное поражение органов обосновывают правильность ответа синдром полиорганной недостаточности .
| Компонент оценки | Патофизиологическая основа | Диагностические ориентиры | Значение для СПОН |
|---|---|---|---|
| Системная перфузия | Снижение доставки кислорода тканям и расстройство микроциркуляции | Артериальная гипотензия, холодная мраморная кожа, замедленное капиллярное наполнение, повышение лактата, метаболический ацидоз | Подтверждает тяжесть шока и риск прогрессирования органной дисфункции |
| Почки | Почечная гипоперфузия, ишемическое повреждение канальцев | Олигурия менее 0,5 мл/кг/ч в течение более 6 часов, рост концентрации креатинина, нарушения электролитного и кислотно-основного равновесия | Острая почечная дисфункция является одним из наиболее ранних компонентов СПОН |
| Лёгкие | Повреждение альвеолярно-капиллярного барьера, интерстициальный отёк, нарушение вентиляционно-перфузионных отношений | Гипоксемия, увеличение потребности в кислороде или ИВЛ, снижение отношения PaO2/FiO2, признаки ОРДС | Формируется острая дыхательная недостаточность как проявление системного воспалительного ответа |
| Сердечно-сосудистая система | Депрессия миокарда, вазоплегия, уменьшение венозного возврата и сердечного выброса | Сохраняющаяся гипотензия, необходимость вазопрессорной поддержки, признаки тканевой гипоперфузии | Кардиоваскулярная дисфункция поддерживает порочный круг шока и усугубляет ишемию органов |
| Центральная нервная система | Диффузная церебральная гипоперфузия и метаболическая энцефалопатия | Нарушение сознания, спутанность, делирий, снижение уровня бодрствования; при инсульте обычно присутствует очаговый неврологический дефицит | Диффузное угнетение сознания поддерживает диагноз системной органной дисфункции |
| Печень и система гемостаза | Ишемическое повреждение печени, эндотелиальная активация и потребление факторов свертывания | Рост билирубина и трансаминаз, удлинение протромбинового времени, тромбоцитопения, признаки ДВС-синдрома | Отражает распространённость воспалительно-ишемического повреждения и утяжеляет течение СПОН |
Профилактика СПОН основана на раннем устранении причины шока и восстановлении адекватной перфузии органов. Лечение включает обеспечение проходимости дыхательных путей и оксигенации, рациональную инфузионную терапию, при необходимости — вазопрессорную поддержку, обычно норэпинефрином, а также коррекцию ацидоза, гипоксии и нарушений гемостаза. Динамически оценивают артериальное давление, диурез, уровень лактата, газовый состав крови и признаки дисфункции органов; в сепсисе для стандартизированной оценки используют прирост SOFA на 2 балла и более. Раннее распознавание гипоперфузии снижает вероятность необратимого повреждения органов.