2) аминогликозиды (+)
3) цефалоспорины
4) макролиды
Аминогликозиды обладают выраженной нефротоксичностью и чаще других перечисленных антибактериальных препаратов вызывают острое повреждение почек. Они фильтруются в клубочках и накапливаются в эпителии проксимальных канальцев посредством эндоцитоза с участием рецептора мегалина. Внутриклеточное накопление приводит к повреждению лизосом и митохондрий, нарушению фосфолипидного обмена, оксидативному стрессу и развитию острого тубулярного повреждения, преимущественно некроза эпителия проксимальных канальцев.
Нефротоксичность обычно имеет дозо- и длительнозависимый характер и проявляется через несколько суток терапии повышением концентрации креатинина. Часто формируется неолигурическое острое повреждение почек с нарушением концентрационной функции, тогда как выраженная протеинурия или активный мочевой осадок обычно отсутствуют. Согласно критериям KDIGO, острое повреждение почек диагностируют при повышении сывороточного креатинина на 26,5 мкмоль/л и более за 48 часов, его увеличении в 1,5 раза и более от исходного уровня за 7 суток либо при диурезе менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов.
Риск возрастает при исходной хронической болезни почек, гиповолемии, пожилом возрасте, сепсисе, длительном курсе и сочетании с другими нефротоксичными средствами, включая ванкомицин, амфотерицин B, йодсодержащие контрастные препараты и петлевые диуретики. Профилактика включает обоснованный выбор препарата, коррекцию дозы по функции почек, адекватное поддержание волемии, контроль диуреза и динамики креатинина, а при необходимости — терапевтический лекарственный мониторинг концентраций аминогликозида. Предпочтение однократному введению суточной дозы допустимо в соответствующих клинических ситуациях, поскольку оно уменьшает длительность воздействия на канальцевый эпителий.
| Группа | Ведущий механизм поражения почек | Типичные клинические и лабораторные признаки | Отличительные особенности |
|---|---|---|---|
| Аминогликозиды | Прямое токсическое повреждение эпителия проксимальных канальцев | Повышение креатинина через несколько суток, часто неолигурический вариант, снижение концентрационной способности почек | Риск увеличивается при кумуляции, высоких остаточных концентрациях и сочетании с другими нефротоксинами |
| Пенициллины | Чаще иммунно-опосредованный острый тубулоинтерстициальный нефрит | Лихорадка, кожная сыпь, эозинофилия возможны; стерильная лейкоцитурия, лейкоцитарные цилиндры | Поражение не обязательно зависит от суммарной дозы; признаки гиперчувствительности поддерживают диагноз |
| Цефалоспорины | Нечасто — острый интерстициальный нефрит или прямое канальцевое повреждение | Изолированное повышение креатинина встречается редко; при интерстициальном нефрите возможны лейкоцитурия и сыпь | В целом нефротоксичность ниже, чем у аминогликозидов, но необходима коррекция дозы при снижении СКФ |
| Макролиды | Нефротоксичность низкая; редко наблюдается лекарственный интерстициальный нефрит | Острое повреждение почек развивается нечасто и обычно сопровождается признаками лекарственной реакции | Основные клинически значимые взаимодействия связаны с ингибированием CYP3A4 у некоторых препаратов, а не с прямой токсичностью канальцев |
| Факторы риска лекарственного ОПП | Снижение почечной перфузии и усиление токсического воздействия | Гиповолемия, сепсис, исходная ХБП, пожилой возраст, длительная терапия, комбинация нефротоксинов | Наличие факторов риска требует более частого контроля креатинина, диуреза и лекарственных концентраций |
| Основные меры профилактики | Снижение экспозиции препарата и поддержание почечной перфузии | Расчёт дозы по СКФ, контроль остаточной концентрации, оценка диуреза и водного баланса | При установленном ОПП препарат отменяют или заменяют, а дозы всех элиминируемых почками лекарств пересматривают |
При подозрении на токсическое действие аминогликозида необходимо оценить динамику креатинина, диурез, водный баланс и наличие сопутствующих нефротоксичных препаратов. Само по себе отсутствие олигурии не исключает значимое канальцевое повреждение. При прогрессировании ОПП требуется своевременная коррекция антибактериальной терапии и ведение пациента по стандартам лечения острого повреждения почек, включая заместительную почечную терапию при общепринятых показаниях.