2) изотонической и выраженного метаболического ацидоза (+)
3) и выраженного метаболического ацидоза
4) гипертонической и нормального КЩС
При остром распространённом перитоните значительный объём жидкости перемещается в брюшную полость и воспалительно изменённые ткани, формируя эффект третьего пространства . Дополнительные потери связаны с повторной рвотой, парезом кишечника, экссудацией и снижением энтерального всасывания. Вода и электролиты теряются или перераспределяются примерно пропорционально, поэтому на ранних этапах типична изотоническая дегидратация: содержание натрия в плазме может оставаться близким к нормальному, несмотря на выраженное уменьшение эффективного внутрисосудистого объёма.
Метаболический ацидоз обусловлен прежде всего гиповолемией и тканевой гипоперфузией: при недостаточной доставке кислорода усиливается анаэробный гликолиз и накапливается лактат. При тяжёлом перитоните ацидоз усугубляется системной воспалительной реакцией, сепсисом, нарушением функции почек и потерей бикарбоната с кишечным содержимым. Поэтому сочетание изотонического дефицита жидкости с выраженным метаболическим ацидозом отражает одновременно внеклеточную секвестрацию жидкости и развитие циркуляторной недостаточности.
Для оценки тяжести состояния используют клинические признаки гиповолемии, серийное измерение концентрации лактата, дефицита оснований, pH и бикарбоната, а также показатели перфузии органов. Нормальная концентрация натрия не исключает значительного дефицита общего объёма циркулирующей крови, поскольку при изотонической дегидратации теряются и вода, и натрий.
| Признак | Изотоническая дегидратация | Гипотоническая дегидратация | Гипертоническая дегидратация |
|---|---|---|---|
| Соотношение потерь | Вода и натрий теряются примерно пропорционально | Потеря натрия преобладает над потерей воды | Потеря воды преобладает над потерей натрия |
| Концентрация натрия в плазме | Обычно 135–145 ммоль/л, особенно в начале процесса | Ниже 135 ммоль/л | Выше 145 ммоль/л |
| Типичный механизм | Секвестрация изотонической жидкости в брюшной полости, рвота, экссудация, кишечный парез | Интенсивные потери натрия, введение гипотонических растворов, почечные или желудочно-кишечные солевые потери | Недостаточное поступление воды, лихорадка, испарительные потери, осмотический диурез |
| Влияние на внутрисосудистый объём | Выраженное уменьшение эффективного ОЦК, раннее развитие тахикардии и гипоперфузии | Снижение осмолярности и преимущественное перемещение воды во внутриклеточный сектор | Перемещение воды из клеток во внеклеточный сектор; внутрисосудистая гиповолемия может временно маскироваться |
| Кислотно-основное состояние | При тяжёлом перитоните характерен метаболический ацидоз, часто лактатацидоз | КЩС определяется причиной потерь; возможен метаболический ацидоз при шоке или потере бикарбоната | КЩС зависит от причины; сам гипернатриемический компонент не является специфическим признаком ацидоза |
| Основные лабораторные ориентиры | Повышение лактата, дефицит оснований, гемоконцентрация, рост мочевины и креатинина при гипоперфузии | Гипонатриемия, снижение осмолярности плазмы, возможные неврологические симптомы | Гипернатриемия, повышение осмолярности плазмы, выраженная жажда и неврологические проявления |
| Принцип коррекции | Неотложное восстановление перфузии сбалансированными кристаллоидами с одновременным лечением источника инфекции | Осторожная коррекция натрия и объёма с учётом скорости развития гипонатриемии | Постепенное восполнение дефицита свободной воды с контролем темпа снижения натрия |
Тяжесть ацидоза при перитоните имеет прогностическое значение и должна оцениваться в динамике, а не по одному показателю. Инфузионная терапия проводится одновременно с ранним контролем источника инфекции, антибактериальным лечением и коррекцией органной дисфункции. Быстрое нарастание лактата, олигурия и сохраняющаяся гипотензия указывают на неадекватную перфузию и требуют немедленной интенсификации реанимационных мероприятий.