2) бактериальному
3) анафилактическому
4) гиповолемическому (+)
Ожоговый шок по ведущему патофизиологическому механизму относится к гиповолемическому шоку. Термическое повреждение вызывает системную воспалительную реакцию, повышение проницаемости микроциркуляторного русла и массивный выход плазмы из сосудистого русла в интерстициальное пространство. Дополнительно увеличиваются испарительные потери через повреждённую кожу, формируется отёк тканей и снижается эффективный объём циркулирующей крови, что приводит к уменьшению венозного возврата, сердечного выброса и тканевой перфузии.
На раннем этапе характерны тахикардия, беспокойство или заторможенность, похолодание конечностей, снижение диуреза, нарастающие метаболический ацидоз и гиперлактатемия. Артериальная гипотензия может отсутствовать в начале шока и обычно свидетельствует о значительной декомпенсации; поэтому ориентируются не только на давление, но и на динамику диуреза, капиллярного наполнения, уровня лактата, дефицита оснований и признаков гипоперфузии. В первые часы возможно сгущение крови вследствие преимущественной потери плазмы, однако при массивной инфузионной терапии гематокрит может снижаться.
Основой лечения является ранняя контролируемая инфузионная ресусцитация кристаллоидными растворами с последующей коррекцией объёма по клиническому ответу, диурезу и лабораторным показателям. При обширных ожогах используют расчётные формулы, например формулу Паркланда, но рассчитанный объём не заменяет индивидуальную титрацию терапии. Одновременно проводят обезболивание, согревание, профилактику гипотермии, оценку проходимости дыхательных путей и поиск ингаляционной травмы.
| Вид шока | Ведущий механизм | Типичные признаки | Основной диагностический ориентир |
|---|---|---|---|
| Ожоговый | Потеря плазмы через повреждённые капилляры, испарительные потери, интерстициальный отёк | Тахикардия, олигурия, холодные конечности, прогрессирующая гипоперфузия; при обширных ожогах — выраженный отёк | Значительная площадь ожога в сочетании с признаками снижения эффективного объёма циркулирующей крови |
| Геморрагический | Острая кровопотеря | Тахикардия, бледность, снижение пульсового давления, олигурия, признаки наружного или внутреннего кровотечения | Источник кровопотери и динамика гемоглобина, гематокрита, клинических признаков гиповолемии |
| Кардиогенный | Первичное снижение насосной функции сердца | Гипотензия, холодная влажная кожа, одышка, застой в лёгких, набухание шейных вен | Признаки острой сердечной недостаточности, изменения ЭКГ и эхокардиографии |
| Септический | Системная инфекционно-воспалительная вазодилатация и нарушение микроциркуляции | Лихорадка или гипотермия, тёплая кожа на раннем этапе, тахикардия, нарушение сознания, органная дисфункция | Инфекционный очаг или высокая вероятность инфекции в сочетании с органной дисфункцией |
| Анафилактический | Массивный выброс медиаторов аллергии с вазодилатацией, повышением сосудистой проницаемости и бронхоспазмом | Внезапная гипотензия, крапивница, ангионевротический отёк, свистящее дыхание, желудочно-кишечные симптомы | Острая связь с аллергеном и быстрое развитие кожных и/или респираторных проявлений |
| Обструктивный | Механическое препятствие кровотоку или наполнению сердца | Гипотензия, тахикардия, выраженная одышка, набухание шейных вен, асимметрия дыхания при напряжённом пневмотораксе | Данные клинического осмотра, ультразвукового исследования и визуализации грудной клетки |
Тяжесть ожогового шока определяется площадью и глубиной поражения, возрастом пациента, наличием ингаляционной травмы и сопутствующих повреждений. Наиболее быстро значимые потери жидкости развиваются при ожогах, превышающих критическую площадь, особенно у детей и пожилых пациентов. Ингаляционная травма усугубляет гипоксию и отёк дыхательных путей, но не меняет ведущую классификацию ожогового шока как гиповолемического. Неадекватная инфузионная терапия опасна как гипоперфузией органов, так и перегрузкой жидкостью с усилением отёка тканей и дыхательной недостаточности.