2) нарушении перфузии тканей
3) поражении дыхательного центра
4) нарушении герметичности плевральных полостей (+)
Париетальная дыхательная недостаточность возникает при нарушении работы грудной клетки и плеврального аппарата, обеспечивающих механическую вентиляцию лёгких. Повреждение герметичности плевральной полости приводит к поступлению воздуха между висцеральным и париетальным листками плевры и развитию пневмоторакса. В норме отрицательное внутриплевральное давление поддерживает расправленное состояние лёгкого; при его утрате лёгкое частично или полностью спадается, уменьшаются дыхательный объём и альвеолярная вентиляция, формируется вентиляционно-перфузионное несоответствие и гипоксемия.
Наиболее опасен напряжённый пневмоторакс, при котором клапанный механизм вызывает прогрессирующее повышение внутриплеврального давления, смещение средостения, сдавление крупных сосудов и снижение венозного возврата. Клинически возможны внезапная одышка, боль в груди, асимметрия экскурсии грудной клетки, ослабление или отсутствие дыхательных шумов на стороне поражения, коробочный перкуторный звук; при напряжённом варианте присоединяются тахикардия, артериальная гипотензия и признаки обструктивного шока. Диагноз подтверждают рентгенографией или ультразвуковым исследованием лёгких: характерны линия висцеральной плевры, отсутствие сосудистого рисунка за ней и отсутствие скольжения плевральных листков.
Поражение спинного мозга вызывает преимущественно нейромышечную дыхательную недостаточность из-за нарушения иннервации дыхательных мышц, а поражение дыхательного центра — центральную гиповентиляцию. Нарушение тканевой перфузии относится прежде всего к циркуляторной гипоксии и само по себе не является механизмом париетальной вентиляционной недостаточности. При клинически значимом пневмотораксе требуется немедленная оксигенотерапия и восстановление герметичности плевральной полости; при напряжённом варианте декомпрессию выполняют без ожидания рентгенологического подтверждения, затем устанавливают плевральный дренаж.
| Механизм дыхательной недостаточности | Типичные причины | Основное нарушение | Диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Париетально-плевральный | Пневмоторакс, открытая травма грудной клетки, множественные переломы рёбер, выраженная деформация грудной клетки | Утрата отрицательного внутриплеврального давления, коллапс лёгкого, снижение вентиляции | Асимметрия дыхательных движений, ослабление дыхания, отсутствие плеврального скольжения, плевральная линия на визуализации |
| Напряжённый пневмоторакс | Клапанный механизм, баротравма, осложнение ИВЛ или инвазивных процедур | Рост внутриплеврального давления, смещение средостения, падение венозного возврата и сердечного выброса | Острая гипоксемия, гипотензия, тахикардия, нарастающая дыхательная и гемодинамическая нестабильность |
| Нейромышечный | Поражение спинного мозга, полинейропатии, миастения, блокада нервно-мышечной передачи | Слабость дыхательных мышц, уменьшение минутной вентиляции и кашлевого толчка | Гиповентиляция с гиперкапнией, поверхностное дыхание, снижение жизненной ёмкости лёгких |
| Центральный | Поражение продолговатого мозга, передозировка опиоидов и седативных препаратов, угнетение сознания | Снижение или прекращение центральной стимуляции дыхания | Редкое нерегулярное дыхание, угнетение сознания, гиперкапния при отсутствии первичного поражения плевры |
| Перфузионный | Шок, массивная кровопотеря, тромбоэмболия лёгочной артерии, тяжёлая сердечная недостаточность | Нарушение кровотока и доставки кислорода при относительно сохранной механике грудной клетки | Признаки гипоперфузии, расстройства гемодинамики, несоответствие между вентиляцией и кровотоком |
| Паренхиматозный | Пневмония, отёк лёгких, ОРДС, ателектаз, диффузное альвеолярное повреждение | Нарушение диффузии и альвеолярного газообмена, внутрилёгочный шунт | Влажные хрипы или крепитация, инфильтраты на рентгенограмме или КТ, выраженная гипоксемия |
| Неотложная тактика при нарушении герметичности | Открытый или напряжённый пневмоторакс | Восстановление отрицательного давления и расправление лёгкого | Окклюзионная повязка при открытом повреждении, немедленная декомпрессия при напряжённом варианте, последующее дренирование |
Париетальный механизм следует подозревать при внезапном ухудшении дыхания после травмы, пункции, катетеризации или начала искусственной вентиляции лёгких. Отсутствие признаков на рентгенограмме не исключает ранний или малый пневмоторакс, поэтому значима прикроватная ультразвуковая диагностика. Положительное давление в дыхательных путях может ускорить увеличение напряжённого пневмоторакса, если плевральная проблема своевременно не устранена. Своевременная декомпрессия предотвращает переход локального нарушения вентиляции в обструктивный шок и остановку кровообращения.